Virus Monkeypox

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Virología

  • Virus ADN de doble cadena 
  • envuelto
  • tamaño de genoma: 190 kb. 
  • Familia Poxviridae 
  • Género Orthopoxvirus 
    • Otros miembros del género
      • virus Vaccinia
      • virus Cowpox, 
      • virus Variola 
      • varios otros poxvirus relacionados con animales. 
  • Se han identificado dos clados filogenéticamente distintos de virus monkeypox (MPXV) mediante secuenciación genómica: 
    • clado de África Central (Cuenca del Congo) 
      • se asocia con una enfermedad más grave, una mayor mortalidad y mayor capacidad de transmisión
    • clado de África Occidental. 
    • Las diferencias genéticas entre los genomas virales de los dos clados podrían explicar las diferencias en el aclaramiento viral y la patogénesis. 
      • Las diferencias en la gravedad de la enfermedad también pueden verse afectadas por: 
        • la vía de transmisión, 
        • la susceptibilidad del huésped y 
        • la cantidad de virus inoculado

Clínica

  • Incubación media de 12 días (1-31 días)
  • La infección por virus monkeypox a menudo comienza con una combinación de los siguientes síntomas: fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, agotamiento, astenia, inflamación de los ganglios linfáticos, dolor de espalda y dolores musculares. 
  • 1-3 días después del inicio de la fiebre, 
    • desarrolla una erupción 
      • tiende a aparecer primero en la cara y luego se extiende a otras partes del cuerpo, incluidas las manos y los pies. 
        • En este brote de 2022 las lesiones ha aparecido, en los primeros casos confirmados, en torno a genitales, probablemente por ser la zona del cuerpo en que se ha producido la entrada del virus
      • Las lesiones cutáneas a menudo se presentan primero como máculas, evolucionando sucesivamente a pápulas, vesículas, pústulas, costras y costras. 
      • El número de lesiones puede oscilar entre unas pocas y miles. 
      • Las lesiones cutáneas generalmente aparecen todas en la misma etapa, lo cual es un sello característico de la viruela y MPXV, y las distingue de la varicela (varicela). 
      • Para la mayoría de las personas, la MPX es una enfermedad autolimitada, 
        • generalmente dura de dos a cuatro semanas y da como resultado una recuperación completa.
  • La presentación clínica de MPX incluye síntomas y lesiones que pueden ser difíciles de distinguir de la viruela, otras infecciones por orthopoxvirus y parapoxvirus y, hasta cierto punto, la varicela. 
    • La principal diferencia entre la viruela y el MPX es que el MPXV causa linfadenopatía (p. ej., en la región cervical o inguinal), mientras que el virus de la viruela y el virus de la varicela generalmente no lo hacen. 
    • Otros orthopoxvirus (virus de la viruela bovina, virus de la viruela del camello, virus buffalopox) y parapoxvirus (es decir, virus Orf, virus de la pseudoviruela bovina, virus de la estomatitis papular bovina) generalmente causan lesiones cutáneas localizadas en humanos, y los contactos con animales a menudo se identifican en las historias clínicas. 
    • Aunque la manifestación clínica de la MPX es más leve que la de la viruela, la letalidad puede llegar hasta el 11%.
      • La mortalidad es mayor entre los niños y los adultos jóvenes, y las personas inmunodeprimidas tienen un riesgo especial de enfermedad grave. 
    • Complicaciones como dificultad respiratoria, infecciones bacterianas secundarias y encefalitis y secuelas son menos comunes en pacientes vacunados contra la viruela. 
      • La tasa de ataque secundario de MPX entre los miembros del hogar fue significativamente más baja entre aquellos que habían recibido vacunación previa contra la viruela.

Epidemiología

  • El virus se aisló por primera vez en 1958 a partir de lesiones de viruela durante un brote de enfermedad vesicular entre macacos cynomologus cautivos importados de Singapur a Dinamarca para investigaciones con la vacuna contra la poliomielitis.
  • El reservorio animal específico de MPXV aún se desconoce. 
  • Muchas especies animales estan infectadas con MPXV, 
    • ardillas, ratas gigantes de Gambia, ratones rayados, lirones y primates. 
    • Cierta evidencia sugiere que los roedores africanos nativos, como las ratas gigantes de Gambia (Cricetomys gambianus) y las ardillas, podrían ser un reservorio natural del virus.
  • Se realizó, en 1970, el primer aislamiento humano de MPXV en un niño en la región ecuatorial de la República Democrática del Congo (RDC), nueve meses después de la erradicación de la viruela en ese país. 
  • Posteriormente, se informaron casos esporádicos en las áreas de selva tropical de África central y occidental, y se identificaron grandes brotes principalmente en la República Democrática del Congo, donde la enfermedad se considera actualmente endémica.
  • Tras la erradicación de la viruela la OMS patrocinó esfuerzos de vigilancia de MPX que condujo a un aumento importante en la incidencia notificada de MPX.
  • En 1996-1997, se notificó el brote más grande de MPX en la región de Kasai Oriental de la República Democrática del Congo. Se identificaron un total de 511 casos humanos. La proporción de casos secundarios era mucho mayor y la letalidad era mucho menor que en períodos de vigilancia anteriores.
  • Se notificó por primera vez fuera de África en 2003, cuando se produjo un brote de MPX en los Estados Unidos. 
    • La importación de la enfermedad se debió a roedores de Ghana enviados a Texas, EE. UU. y alojados cerca de perros de las praderas en el momento de la importación. Todos los casos humanos de MPX se enfermaron después del contacto con los perritos de las praderas infectados.
  • Si bien la mayoría de los casos documentados de MPX se han producido en la República Democrática del Congo, el número de casos en otros países de África occidental y central ha aumentado durante la última década. 
  • Desde 2016, se han notificado casos confirmados de MPX en la República Centroafricana, la República Democrática del Congo, Liberia, Nigeria, la República del Congo y Sierra Leona. 
  • En septiembre de 2017, Nigeria experimentó su mayor brote de MPX, con 311 casos sospechosos y 132 confirmados, 38 años después del último caso notificado.
  • El aumento en la incidencia notificada de MPX puede atribuirse en parte a la disminución de la inmunidad colectiva en la población tras el cese del programa de vacunación contra la viruela a principios de la década de 1980. Otros factores explicativos podrían ser los cambios en el propio virus y las modificaciones de los ecosistemas que pueden haber provocado un aumento de la densidad de población del reservorio natural.
  • En septiembre de 2018, tres pacientes individuales en el Reino Unido fueron diagnosticados con MPX; dos habían viajado recientemente a Nigeria, y el tercer caso era un trabajador de la salud que atendía a uno de los casos. 
    • La notificación de tres casos importados en un período de tiempo relativamente corto podría indicar una mayor circulación de MPXV en África occidental, especialmente en el sur de Nigeria en 2017 y 2018. 
    • Esto está respaldado por informes continuos de casos esporádicos en Nigeria después del brote de 2017 y por el primer brote notificado en el sur de Camerún en 2018. 
      • Uno de los casos principales reportó contacto con una persona con sospecha de sarpullido en una reunión familiar y que consumía carne de animales silvestres en Camerún. 
      • El caso del trabajador de la salud proporciona evidencia indiscutible de transmisión de persona a persona de un paciente infectado con un MPXV perteneciente al clado de África Occidental. 
      • En octubre de 2018, Israel notificó un caso de MPX importado de Nigeria. 
      • En mayo de 2019, Singapur notificó un caso adicional importado de Nigeria
      • Brote en 2018 en Camerún, no publicado pero descrito en redes sociales por facultativos. 
      • En diciembre de 2019, el Reino Unido notificó un nuevo caso de MPX importado de Nigeria, como se informó en el Informe de amenazas de enfermedades transmisibles (CDTR) del ECDC, semana 49.

Transmisión

  • El MPXV se transmite a través del contacto con un animal o humano infectado, o con material contaminado con el virus.
  • El virus ingresa al cuerpo a través de la piel lesionada, el tracto respiratorio o las membranas mucosas.
  • El período de incubación suele ser de 6 a 16 días, pero puede oscilar entre 5 y 21 días.
  • Marcadores inmunológicos proporcionaron evidencia de infecciones MPXV asintomáticas en individuos vacunados contra la viruela y otros que no habían sido vacunados.
  • La transmisión sexual del virus monkeypox nunca se ha probado.
  • Se supone que la transmisión del virus a través del contacto directo o indirecto con animales vivos o muertos es el factor principal de las infecciones humanas por MPX 
    • puede ocurrir por mordedura o arañazo, preparación de carne de monte, contacto directo con fluidos corporales o lesiones de un animal infectado o material contaminado (contacto indirecto).
    • Comer carne mal cocida de un animal infectado es un posible factor de riesgo adicional.
  • La transmisión de persona a persona es rara, pero se han informado eventos de transmisión en serie. 
  • La transmisión del MPXV de persona a persona ocurre principalmente a través de gotitas respiratorias grandes durante el contacto cara a cara directo y prolongado. 
    • Además el MPXV puede transmitirse por contacto directo con fluidos corporales de una persona infectada o con objetos contaminados, como ropa de cama o ropa.
    • Se han documentado otras vías de transmisión, como la transmisión de madre a hijo o la infección nosocomial. Si bien nunca se ha informado sobre la transmisión a través de sustancias de origen humano, la transmisión durante el embarazo y por mordeduras o arañazos invasivos de un animal enfermo sugieren que este modo de transmisión es teóricamente posible.

Diagnóstico

  • Detección del genoma del ADN del MPXV a partir de lesiones cutáneas sospechosas mediante PCR en tiempo real.
    • Las costras, los hisopos y el líquido del aspirado de la lesión son preferibles a las muestras de sangre
      • La viremia tiene una duración mínima dificultando su detección.  

Muestras a tomar 

  • muestras de lesión cutánea para PCR, cultivo, microscopía electrónica e histoquímica
  • Hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo para PCR y cultivo
  • aspirado de ganglio linfático para PCR y cultivo
  • Los resultados de estas muestras muestran la mejor correlación tanto con la infectividad como con el curso clínico de la infección.  
    • enfoques recientes de PCR en tiempo real pueden discriminar no solo el MPXV de otros ortopoxvirus, sino también los dos clados del MPXV
  • La serología tiene un valor limitado debido a la reactividad cruzada inmunológica entre los ortopoxvirus patógenos humanos, aunque puede ser útil para excluir una infección reciente por ortopoxvirus.  
  • Para las investigaciones de contactos y las encuestas serológicas de la población, la detección de IgM e IgG 
  • La inmunohistoquímica se puede utilizar para identificar antígenos en muestras de biopsia y para excluir o identificar otros agentes sospechosos..
  • Los procedimientos de diagnóstico y la manipulación de muestras en que se sospeche que contengan MPXV deben realizarse en instalaciones BSL-2 como mínimo.  MPXV está clasificado como un agente biológico del grupo 3.  Por lo tanto, las actividades que impliquen el manejo de MPVX solo deben realizarse en áreas de trabajo correspondientes al menos al nivel de contención tres.

Manejo y tratamiento de casos

  • El tratamiento es sintomático y de apoyo, incluida la prevención y el tratamiento de infecciones bacterianas secundarias.
  • Actualmente no existe una vacuna que esté específicamente autorizada para su uso contra MPX. 
    • Las vacunas contra la viruela de primera y segunda generación, compuestas por virus vaccinia vivos con capacidad de replicación y administradas durante el programa de erradicación de la viruela, provocan una protección eficaz contra MPX. 
    • En los Estados Unidos en 2003, 30 personas recibieron la vacuna contra la viruela durante ese brote. 
    • El desarrollo de la vacuna contra la viruela va por la tercera generación (MVA-BN/Imvanex) desarrollada para individuos, en la que las versiones anteriores de la vacuna contra la viruela están contraindicadas, se deriva de Vaccinia Ankara Modificada (MVA), un virus que ha perdido la capacidad de replicarse en células de primates. 
      • Esta vacuna tiene un perfil de seguridad mucho más favorable que las generaciones anteriores de vacunas contra la viruela. 
      • Ha sido aprobado en Europa para la inmunización contra la viruela en adultos y se empleó en el Reino Unido en 2018 tras la identificación de casos de MPX. 
      • También se ofreció la vacunación contra la viruela a los contactos cercanos en Israel y Singapur en 2018 y 2019, respectivamente.
    • También existen medicamentos para tratar casos graves de virus monkeypox.
      • Cidofovir (CDV): no hay datos clínicos claros sobre la utilidad de CDV en pacientes con monkeypox, Sin embargo, en situaciones graves se podría utilizar ya que se descubrió que CDV reduce la morbilidad y la mortalidad asociadas con las infecciones por virus monkeypox en modelos animales. Primates tratados con una dosis única de CDV el día de la infección quedaron completamente protegidos frente a los signos clínicos y de laboratorio de la enfermedad.
      • Tecovirimat, se convirtió en 2018 en el primer fármaco aprobado por la (FDA) para tratar la viruela después de que demostró ser seguro en ensayos con humanos y efectivo en animales que recibieron virus estrechamente relacionados.
      • Basado en datos similares, la FDA aprobó un segundo medicamento para la viruela, brincidofovir, en 2021

Medidas de control de la salud pública

  • Las medidas de control de salud pública tienen como objetivo reducir la transmisión de persona a persona a través de:
  • La vacuna contra la viruela se puede ofrecer a los contactos, incluidos 
    • los trabajadores de la salud que atienden a los pacientes,
    • cuidadores de primera línea y 
    • las personas con exposición de contacto cercano a MPX que se pueden considerar en entornos de brotes. 
  • El efecto protector de la vacuna contra la viruela contra la infección por MPXV se ha demostrado en estudios realizados en la década de 1980 que mostraron hasta un 85% de efectividad. 
    • La OMS sugiere que las autoridades nacionales de salud deberían considerar ofrecer la vacuna contra la viruela a los trabajadores de la salud y a quienes tratan o están expuestos a pacientes con MPX o sus muestras. 
    • la vacunación temprana posterior a la exposición con la vacuna contra la viruela dentro de los 14 días posteriores a la exposición por contacto cercano es una opción a considerar para reducir los síntomas de MPX.
  • la vacuna contra la viruela no está disponible para el público en general, pero varios países y la OMS mantienen reservas de vacunas. 
  • Las vacunas contra la viruela fabricadas con tecnologías más antiguas no deben administrarse a personas inmunocomprometidas.
  • Para reducir el riesgo de transmisión de animal a humano, las medidas de control deben incluir actividades para controlar la importación de especies portadoras potenciales 
    • limitar o prohibir el movimiento de especies sospechosas, 
    • aplicar cuarentena o 
    • descartar especies potencialmente infectadas.

Control de infecciones, protección personal y prevención.

  • El principal modo de transmisión es el contacto directo con las lesiones MPX o con las pertenencias del paciente que han estado en contacto con las lesiones. 
    • Los cuidadores y familiares deben evitar tocar las lesiones de la piel con las manos descubiertas, usar guantes desechables y observar una estricta higiene de manos.
  • En entornos de atención médica, la prevención de la transmisión se basa en las precauciones estándar, de contacto y de control de infecciones por microgotas durante la atención de pacientes sintomáticos con sospecha y confirmación de MPX. 
  • Para reducir la transmisión de animal a humano en un área con circulación activa de MPXV, se recomienda evitar el contacto con 
    • reservorios animales (p. ej., roedores y primates no humanos) 
    • materiales que hayan estado en contacto con un animal potencialmente enfermo 
    • con sangre de animal. 
    • Además, la carne debe cocinarse adecuadamente antes de su consumo.
  • Los viajeros que regresan de las áreas afectadas pueden presentar un riesgo de infección por MPXV. 
    • debería evitar posibles donaciones de sangre de viajeros infectados con MPXV. 
      • La práctica prudente sería diferir a los donantes de células, tejidos y órganos durante un mínimo de 21 días después de regresar de un área afectada por MPX.
      • Los receptores de la vacuna atenuada contra la viruela para la prevención de la infección por MPXV deben ser diferidos de la donación de sangre durante ocho semanas después de la vacunación.
    • Cuando la donación se utiliza exclusivamente para el fraccionamiento de plasma, los pasos de reducción de patógenos múltiples utilizados en el proceso de fraccionamiento se han utilizado de manera efectiva para la inactivación del virus vaccinia y también pueden brindar garantía de seguridad contra la presencia de poxvirus. como MPXV en medicamentos derivados del plasma. 
    • Por lo tanto, no se recomiendan el aplazamiento de donantes asintomáticos de plasma para fraccionamiento que regresan de áreas afectadas por MPX.
  • Los roedores africanos actúan como reservorio natural. 
    • El virus es capaz de infectar ardillas, ratas, ratones, monos, perritos de las praderas y humanos.
  • Generalmente se transmite a través de roedores, pero puede propagarse de persona a persona a través de la saliva o secreciones respiratorias, o por contacto con el exudado de la lesión o el material de la costra. 
    • También puede excretarse por las heces y puede representar otra fuente de exposición.
  • En África, la tasa de letalidad oscila entre el 4 y 22%. 
    • La mayoría de los pacientes son niños. 
    • Las tasas de mortalidad pueden oscilar entre el 1 % y el 15 % en series de casos, pero con una buena atención de apoyo, la mortalidad es mucho más baja y se esperaría que fuera mucho más baja en Europa. Una mayor mortalidad a menudo refleja la falta de acceso a la atención y los recursos disponibles limitados.
  • La enfermedad también es un problema de seguridad sanitaria mundial, como se demostró por primera vez en brote en EE. UU. del año 2003. Los investigadores determinaron que un cargamento de animales provenientes de Ghana, importado a Texas en abril de 2003, introdujo el virus de la monkeypox en los Estados Unidos.

Descripción de un brote en Camerún en 2018,

Fotos del caso del brote

  • En una semana llegaron dos pacientes con lesiones similares 
    • Los pacientes se aislaron  y se recopilaron los antecedentes de contactos y exposición con animales y personas con lesiones similares 
  • En los días siguientes se identificó un tercer caso: 
    • Un bebé de 6 semanas de un hogar donde los padres y varios hermanos habían consumido carne de monte cazada por el padre y que fue llevado al hospital con lesiones difusas papulo-pustulosas similares a los otros dos casos
  • Días después, aparecen lesiones similares en un enfermero que había atendido al bebé. 
  • En las semanas siguientes,de 7 casos  se rastrearon los contactos de e identificó 9 casos adicionales y trazó un mapa del brote en la región.
  • En total fueron 16 casos, de los que uno se confirmó por PCR. 
    • La edad de los 16 casos oscila entre un mes y 58 años, con una mediana de edad de 13 años. 
    • Casi la mitad de los 16 casos son hombres, de los cuales nueve son hombres y siete son mujeres. 
    • Además, todos los casos tenían fiebre y erupción corporal. 
    • No se reportaron muertes
  • En el Laboratorio de referencia de Yaundé se realizaron 2 pruebas de PCR:
    • PCR cuantitativa genérica basada en el gen de hemaglutinina de orthopoxvirus 
    • una segunda PCR basada en un gen de hemaglutinina específico de Monkeypox Virus en muestra positiva para orthopoxvirus HA.
  • No existe un tratamiento específico conocido y eficaz para el virus monkeypox, pero existe una vacuna. 
    • La vacuna que usamos para la viruela funciona contra el virus monkeypox. Se cree que tiene al menos un 85 % de eficacia
    • La vacuna contra la viruela debe administrarse 4 días después de la exposición (es decir, cualquier persona que haya estado cerca de la persona diagnosticada, incluidos los trabajadores de la salud).
    • Si la vacuna se administra entre 4 y 14 días, puede reducir los síntomas, pero no evitar por completo que se enferme.
  • Se han administrado inmunoglobulinas desarrolladas para la viruela.
  • Los países con más experiencia en brotes del virus monkeypox han sido Nigeria y la República Democrática del Congo. El NCDC tiene pautas útiles para la viruela del simio.

Brote actual de viruela del simio

  • En Portugal se ha realizado la primera secuenciación viral de este último brote. La muestra fue tomada mediante hisopo de lesiones cutáneas del paciente el 4 de Mayo. Significa que la persona infectada probablemente no tenía conexión con el paciente índice en el Reino Unido, que llegó de Nigeria el 4 de mayo.
  • Un primer análisis filogenético rápido del borrador del genoma indica que el virus 2022 pertenece al clado de África occidental y está más estrechamente relacionado con los virus asociados con la exportación del virus de la viruela símica de Nigeria a varios países en 2018 y 2019: el Reino Unido, Israel y Singapur.
  • Ya tenemos secuencias de tres aislamientos virales de este brote, en Portugal, Bélgica y Estados Unidos. El paciente Belga estuvo en Lisboa días antes Portugal. El análisis filogenético preliminar muestra claramente que el genoma obtenido pertenece al clado de MPXV de África Occidental y la relación es aún más estrecha con el genoma cargado recientemente del brote en Portugal, lo que proporciona evidencia de una importante propagación comunitaria en Europa.
    • Con la información disponible actualmente (20/05/2022) es posible descartar que cambios significativos en el genoma del virus (pérdida o ganancia de genes) pudieran explicar aparentes diferencias en la transmisibilidad respectos a aislamientos virales anteriores a los de este brote.
    • Después de crear la secuencia de ‘consenso’, se pueden  identificar varios cambios no sinónimos (24 cambios posibles) que sugerirían un nuevo desbordamiento del reservorio zoonótico. Es distinta de las cepas del Reino Unido, Singapur e Israel de 2018.

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