Sobre la CMI en los informes de microbiología

“La CMI es medida en un caldo de cultivo y no en las condiciones ambientales que un microorganismo encuentra en el cuerpo humano. Las condiciones de crecimiento bacteriano en un “tubo in vitro” son diferentes a aquellas “in vivo” y ninguna inferencia directa puede hacerse sobre su relación a concentraciones “in vivo”. La CMI tiene valor como una medida estandarizada de la actividad de el antibiótico contra el microorganismo”

“Debemos liberarnos del concepto erroneo de que existe una única y “verdadera” CMI para una cepa. En lugar de eso, cada medida de CMI genera un valor que es un punto en una distribución de probabilidad”

“Conforme los aislamientos con bajo nivel de resistencia lleguen a ser más frecuentes necesitan encontrarse soluciones específicas para interpretar el valor sobre la sensibilidad de valores de CMI borderline.”

Mouton JW, Muller AE, Canton R, Giske CG, Kahlmeter G, Turnidge J. MIC-based dose adjustment: facts and fables. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2018:73:564-568

 

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Preguntas de Microbiología y Enfermedades Infecciosas examen #MIR2018

La numeración que se sigue es la de la Versión 0

Por cortesía de J Carlos Hurtado, Fernando Roque Rojas y Javier Casas

Hay una pregunta que nos ha costado, la fallamos, la 118, La clave de esta pregunta no es el régimen antibiótico? es un paciente de alto riesgo, asplenia, y con signos de infección sistémica por lo que debe enviarse al hospital.

Pregunta 118
Luis es un joven de 25 años que sufrió esplenectomía tras accidente de bicicleta hace 1 año. Tiene un perro que Ie mordió hace 24 horas y le ha producido una pequeña herida en la mano derecha. Acude a su centro de salud (situada a 3 horas del hospital más cercano) por fiebre de 39ºC, dolor en la herida y malestar general. A la exploración PA 100/60 mm Hg, FC 110 latidos por minuto, ligera inflamación en la herida sin pus. ¿Cual de las siguientes actuaciones está más indicada en este momento?

1. Enviar al hospital para vacunar de rabia y tétanos y mantener en observación.
2. Limpiar la herida y administrar gamaglobulina inespecífica intramuscular.
3. Dar 400 mg de moxifloxacino oral y enviar al hospital.
4. Dar clindamicina 600 mg oral cada 8 horas y observación.

Respuesta correcta:
La número 3.

Comentario:
Esta pregunta nos ha resultado complicada. La pregunta no tiene toda la información necesaria, pero usando lo que tenemos podemos intentar responder. El perro es doméstico, conocido y puede ser sometido a vigilancia, por lo tanto habría que esperar a que pase el periodo de observación y no se recomienda profilaxis. En este punto solo tendremos que preocuparnos por la posible bacteriemia que puede estar ocurriendo en un paciente con posibilidad de alto riesgo por asplenia. El tratamiento de elección en mordedura de perro es amoxicilina/clavulánico pero no está, así que podemos usar otro como clindamicina más una cefalosporina o clindamicina + moxifloxacino pero de igual forma no está contemplado entre las alternativas. En un primer intento contestamos la 4, pero la respuesta correcta es la 3, por la segunda parte de la pregunta; es un paciente de alto riesgo con signos incipiente de sepsis por lo que debe de enviarse al hospital, aquí la clave más que en el antibiótico está en la postura a tomar, en la segunda parte de cada respuesta.. Se podría impugnar ya que no dicen en cual comunidad ocurrió la mordedura (si fuera en Ceuta o Melilla el protocolo puede variar)

 

Pregunta 61
Hombre de 62 años que acude a urgencias del hospital por presentar fiebre de 38,3″C y escalofríos. Está taquicárdico y taquipnéico. Analítica de sangre: leucocitosis con desviación izquierda. La presión arterial es de 90/60 mmHg. No se escuchan soplos en la auscultación cardíaca y la RX de tórax descarta una neumonía. Como historial de interés refiere infecciones del tracto urinario de repetición. Hace una semana el médico de cabecera le recetó cefuroxima, fármaco que está tomando actualmente. Se le extraen dos hemocultivos y se remite orina para examen del sedimento y cultivo microbiológico. El sedimento es patológico, con intensa piuria, pera nitritos negativos. A las 24 horas se informa desde el laboratorio de microbiología que tanta la orina como los hemocultivos remitidos son positivos y en elias se observa cocos grampositivos agrupados en cadenas, pendientes de identificación y antibiograma. A la espera del resultada definitiva, ¿qué recomendaría usted?

  1. Continuar con cefuroxima a la espera del resultada definitivo, pues el paciente ha llevado múltiples tratamientos y no deberíamos equivocamos en su tratamiento actual.
  2. Cambiar a ertapenem, pensando en la posibilidad de microorganismos multirresistentes.
  3. Cambiar a un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro que cubra Enterococcus spp.
  4. Cambiar a un tratamiento antimicrobiana de amplio espectro que contenga imipenem, pensando en la posibilidad de Staphylococcus aureus, ya que nuestro hospital tiene una elevada incidencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM)

Respuesta correcta:
La número 3.

Comentario:
Con la prueba de nitritos en orina detectamos la presencia en la orina de nitritos. Estos aparecen por la presencia en la orina de gran concentración de bacterias que posean la enzima nitrato reductasa por la cual son capaces de reducir a nitritos los nitratos presentes en la orina. Esta enzima es activa en la mayoría de bacterias que producen infección urinaria con más frecuencia, como muchos bacilos Gram negativos. Otros microorganismos, causa relativamente frecuentes de infección urinaria, no poseen esta enzima y no reducen los nitratos como enterococos, estafilococos y levaduras. Como la tinción de Gram nos indica que las bacterias se agrupan en cadenas, al ser esto típico de enterococo, sugerimos la necesidad de cubrir con el tratamiento antibiótico a este grupo de bacterias. Los estafilococos típicamente se observan en la tinción de Gram como cocos Gram positivos formando racimos y las levaduras, aunque con igual coloración, tienen una morfología típica diferente a los cocos Gram positivos

Pregunta 62

¿Qué respuesta es CIERTA respecto a Candida albicans?

1. Es el principal agente causante de neumonía asociada a ventilación mecánica en las unidades de críticos.
2. Es un hongo filamentoso que requiere medios con sangre de cordero para su aislamiento en el laboratorio de microbiología.
3. Se destruye masivamente en presencia de fluorquinolonas.
4. Las infecciones causadas por este hongo suelen responder bien a los compuestos azólicos.

Respuesta correcta:
La número 4.

Comentario:
Los derivados imidazólicos inhiben,entre otras, a las enzimas oxidativas asociadas al citocromo P450, bloqueando la conversión de lanosterol en ergosterol, lo que produce una alteración en la permeabilidad de la membrana de las células fúngicas. Además, promueven la acumulación de peróxido de hidrógeno capaz de lesionar la estructura de los organelos intracelulares del hongo. Los medicamentos de este grupo se utilizan en el tratamiento de las infecciones causadas por Candida albicans. Este organismo es una levadura, no un hongo filamentoso y no responde al uso de fluorquinolonas.

Pregunta 63

¿Cuál de estas micobacterias no pertenece al complejo Mycobacterium tuberculosis?

1. Mycobacterium bovis.
2. Mycobacterium kansasii.
3. Mycobacterium africanum.
4. Bacilo de Calmette -Guerin (BCG)

Respuesta correcta:
La número 2.

Comentario:

Pregunta de memoria, repasemos los miembros que pertenecen al complejo Mycobacterium tuberculosis:
Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacterium bovis.
Bacilo de Calmette-Guerin (BCG)
Mycobacterium africanum.
Mycobacterium microtti.
Mycobacterium caprae.
Mycobacterium pinnipedii.
Mycobacterium canetti.

Mycobacterium kansasii pertenece al grupo de las micobacterias no tuberculosas.

Pregunta 64

¿Cuál es el agente bacteriano más común de la neumonía adquirida en la comunidad en la infancia?
1. Streptococcus pneumoniae.
2. Haemophilus influenzae B.
3. Mycoplasma pneumoniae.
4. Staphylococcus aureus.

Respuesta correcta:
La número 1.

Comentario:
Pregunta clásica de los exámenes MIR. En todos los grupos de edad Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia se aisla en las neumonías adquiridas en la comunidad, incluidos los pacientes con infección por VIH.

Pregunta 65

Los antifúngicos equinocandinas poseen un mecanismo de acción basado en :

1. Inhibición de la síntesis proteica por interacción con la subunidad 30S del ribosoma.
2. Alteración de la topoisomerasa II con afectación de la replicación del ADN.
3. Inhibición de la sintasa de beta -1,3 glucano implicada en la síntesis de la pared celular fúngica.
4. Inhibición de la polimerasa fúngica implicada en la síntesis del ARN del hongo.

Respuesta correcta:
La número 3.

Comentario:
Pregunta que apela a nuestra memoria. Las equinocandinas representan una clase de antimicóticos, que inicialmente recibieron el nombre de neumocandinas, por su actividad frente a Pneumocystis jirovecii y Candida spp. Se trata de lipopéptidos derivados a partir de un producto original sintetizado por un hongo conocido como Glarea lazayensis. Su mecanismo de acción radica en la inhibición de la 1,3-β-glucanosintetasa, enzima responsable de formar polímeros de glucano, esenciales para la estructura de la pared fúngica. La inhibición de esta enzima, presente en la mayoría de los hongos y ausente en las células de origen humano, lleva consigo una disminución de la síntesis del glucano, permitiendo que la célula fúngica entre en fase de inestabilidad osmótica y posterior muerte. (modificado de Nuria Borrell; Nuevos antifúngicos: Equinocandinas. https://goo.gl/opqDXD)

Pregunta 114
Hombre de 34 año que consulta en el servicio de urgencias por disuria y quemazón en el meato uretral, con presencia de una secreción blanquecina y espesa que sale a través del meato desde hace tres días. ¿Cuál de las siguientes respuestas es falsa?

1. Hay que obtener una muestra del exudado uretral para realizar el diagnóstico etiológico.
2. Se realizará tratamiento empírico con ceftriaxona intramuscular y azitromicina vía oral en dosis únicas, en espera de los resultados microbiológicos.
3. Hay que realizar antibiograma en los casos que se aisle N. gonorrhoeae.
4. A las 2-3 semanas de la administración del tratamiento, hay que obtener nuevas muestras uretrales para confirmar la curación microbiológica.

Respuesta correcta:
La número 4.

Comentario:
No se necesita una prueba de confirmación de curación microbiológica para las personas con un diagnóstico de gonorrea urogenital o rectal sin complicaciones que se tratan con cualquiera de los regímenes recomendados o alternativos; sin embargo, cualquier persona con gonorrea faríngea que se trate con un régimen alternativo debe regresar 14 días después del tratamiento para una prueba de curación utilizando cultivo o un test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). Si el TAAN es positivo, se debe de tratar de realizar un cultivo confirmatorio antes del retratamiento. En todos los cultivos positivos deben de realizarse pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Los síntomas que persisten después del tratamiento deben evaluarse mediante cultivo para N. gonorrhoeae (con o sin TAAN simultánea), y cualquier gonococo aislado debe analizarse para identificar la sensibilidad antimicrobiana (modificado de Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015, https://goo.gl/XT2hqr)

Pregunta 115
Mujer de 65 años, sometida a trasplante de precursores hematopoyétlcos hace 30 dias y neutropenia grave. Comienza con tos y expectoración hemoptoica además de fiebre y disnea de moderados esfuerzos que no mejora a pesar de cinco días de tratamiento con amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 h) y levofloxacino (500 mg/12 h). En la radiografía de tórax se observan múltiples nódulos pulmonares mal definidos, alguna de ellos cavitado. De entre los siguientes, ¿cual es el diagnóstico de sospecha más probable?

1. Embolismos sépticos.
2. Aspergilosis pulmonar invasiva.
3. Neumonía por Staphylococcus aureus.
4. Candidiasis sistémica.

Respuesta correcta:
La número 2.

Comentario:
Paciente en su día 30 post-transplante de precursores hematopoyéticos, en neutropenia grave que acude por tos con expectoración hemoptoica. Este cuadro usualmente se aprecia en la infección por Aspergillus spp. Podemos descartar la infección por Staphylococcus aureus por el tratamiento previo, aunque no sabemos si plantea la respuesta también un posible MRSA.

Pregunta 116.
Hombre de 38 años que acude a urgencias por cuadro de fiebre por encima de 39ºC y deterioro del nivel de conciencia tras haber realizado un viaje a Guinea Ecuatorial sin profilaxis antimalárica. En la analitica destaca: creatinina de 3,4 mg/dL, AST 764 UlL, ALT 678 UlL. El laboratorio informa de la visualización en sangre de un Plasmodium falciparum con un nivel de parasitemia del 6%. ¿Qué tratamiento instauraría en este momento?

1. Mefloquina por vía oral.
2. Artesunato íntravenoso.
3. Doxiciclína por vía oral.
4. Sulfato de quinina por vía oral.

Respuesta correcta:
La número 2

Comentario:
En cuadro severo de infección por Plasmodium el mayor riesgo de mortalidad se produce en las primeras 24 horas de la presentación clínica por lo que se debe instaurar tratamiento inmediatamente. El tratamiento con artesunato parenteral o intramuscular es más indicado en infección severa por Plasmodium, tanto en adulto como en niño y en mujer embarazada.

Pregunta 117

Hombre de 85 años portador de catéter venosa periférico que, una semana después de estar hospitalizado por un ictus, comienza con tiritona y fiebre. Se realizan hemocultivos y desde microbiología se informa que están creciendo cocos gram positivos en racimos. En espera del antibiograma, ¿cual es el tratamiento antibiótico más adecuado?
1. Cefazolina.
2. Cloxacilina.
3. Vancomicina.
4. Linezolid
Respuesta correcta:
La número 3.

Comentario:
La causa más frecuente de infección por catéter es una bacteria que coloniza la piel. La tinción de Gram nos dice que es un estafilococo,  la mayoría de las especies de este género adquirido de forma intrahospitalaria son meticilin resistente, por lo que se consideran resistente a Cloxacilina, Cefazolina y no hay datos clínicos acerca de la eficacia de linezolid para el tratamiento de la infección sistémica relacionada con catéter. Esto, más la experiencia con el uso de vancomicina en este cuadro se considera de elección empíricamente a vancomicina.

 

Pregunta 119
Mujer de 38 años de edad de profesión veterinaria, encargada de la vigilancia de animales salvajes y de ayudar a partos de ganado doméstico. Comienza con un cuadro de fiebre alta con escalofríos, cefalea, mialgias y tos no productiva que interpreta como un proceso gripal. Acude por presentar dolor torácico. En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales en campos inferiores. Se realiza una prueba serológica con elevación de títulos de anticuerpos frente a antígenos en fase Il. ¿CuáI de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

1. La forma de trasmisión de esta entidad es por garrapatas.
2. Tanto la doxiciclina como la hidroxicloroquina son eficaces para tratar las formas agudas de esta enfermedad.
3. En su forma aguda también presenta, generalmente, elevación de anticuerpos frente a antígenos en fase l.
4. La mortalidad en las formas agudas es casi inexistente

Respuesta
La número 4

Comentario:
Infección aguda por Coxiella burnetii que se manifiesta en este caso por Neumonía. La infección por Coxiella no se transmite por garrapata. El contacto puede ser con alta probabilidad en el momento del parto de algún animal de granja infectado, en el que se disemina la bacteria en aerosoles. El tratamiento de elección es con doxiciclina en la fase aguda (si hay meningitis se prefieren quinolonas por la penetración de la barrera hematoencefálica). Se puede usar la combinación de doxiciclina más hicroxicloroquina, pero para la fiebre Q crónica (que es donde se observa elevación de anticuerpos contra los antígenos en fase I y conlleva mayor riesgo de mortalidad)

Pregunta 120

¿Cual es la  pauta estándar actual, en nuestro medio, de tratamiento de la tuberculosis pulmonar?

1. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (6 meses).
2. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (2 meses) seguido de isoniazida + rifampicina (4 meses).
3. Isoniazida + rifabutina + etambutol (9 meses).
4. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (2 meses) seguido de isoniazida + rifampicina (4 meses).

Respuesta correcta:
La número 2.

Comentario:
Tratamiento estandard, poco que comentar.

Pregunta 121
Hombre de 45 años que consulta por tos productiva, dolor pleurítico en costado derecho y fiebre de 48 h de evolución. Se aprecia una saturación basal de O2 del 88% y estertores en base derecha. La RX de tórax muestra una consolidación basal derecha. Tiene antecedentes de infección por VIH bien controlada con antirretrovirales linfocitos CD4 550 ce/uL y carga viral de VlH indetectable). ¿Cual de los  tratamientos antimicrobianos empíricos que se señalan a continuación le parece mas adecuado…..?  PENDIENTE DE CONFIRMAR PREGUNTA EN CUESTIONARIO SIN ICONO

1. Cetriaxona 2 g y azitromicina 500 mg cada 24 horas.
2. Cetriaxona 2 g, azitromicina 500 mg cada 24 horas  y  trimetoprim-sulfametoxazol  5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).
3. Metil-prednisolona 40 mg /día, cetriaxona 2 g IV  124 h  y trimetoprim-sulfametoxazol  5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).
4. Meropenem I g/8 h y vancomicina I g/l2 h.

Respuesta correcta:
La número 1.

Comentario:

La primera opción parece ser la correcta, por la baja probabilidad de infección por P. jirovecii en paciente con más de 500 linfocitos CD4 y carga viral indetectable. Lo más probable es que sea infección por neumococo que cubrimos con Cetriaxona y con azitromicina cubrimos las llamadas “atípicas”. Meropenem es un antibiótico de espectro demasiado amplio, que tendría opción en una neumonía intrahospitalaria por la P. aeruginosa, agente bacteriano que también puede causar neumonía a pacientes VIH, pero no es lo frecuente.

Pregunta 122
Con respecto a la  infección por el virus de la hepatitis C (VHC), señale la respuesta correcta:

1. En el mundo, la vía de transmisión más frecuente del VHC es la vertical.
2. Si el VHC se adquiere en edad adulta, se cronifica en el 5-10% de los casos.
3. La mayoría de los  pacientes con infección crónica por el VHC presentan anticuerpos anti VHC positivos.
4. La infección aguda por el VHC cursa con ictericia franca en más del 80% de los casos.

Respuesta correcta:
La número 3.

Comentario:
La transmisión vertical es poco frecuente, la mayoría de los casos no se conoce realmente la causa de la infección por el Virus de la Hepatitis C.
La cronificación de la infección viral es lo más frecuente en el adulto, ocurriendo en 60-80 % de los casos.
Con mayor frecuencia, la infección aguda es asintomática.

Pregunta 223
Mujer boliviana de 35 años de edad, embarazada de 3 meses, que lleva  viviendo 10 años en España con su pareja, que es español y no ha viajado nunca a Latinoamérica. La mujer tiene otros dos hijos con su pareja, nacidos en España y un hermano que vive en Bolivia y otro en España. Durante el embarazo le han diagnosticado infección por Trypanosoma cruzi. ¿Cual de las siguientes actuaciones a realizar sobre la  enfermedad es INCORRECTA?

1. Recomendar que sus hijos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo de transmisión transplacentaria.
2. Informar a la paciente del riesgo de transmisión de T. cruzi y de la  actitud que se va a tomar durante el embarazo, parto y postparto.
3. Recomendar que su marido se haga la serología  de T. cruzi por el riesgo de haberle transmitido la enfermedad por vía sexual.
4. Recomendar que sus hermanos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo de transmisión vectorial.

Respuesta correcta:
La número 3.

Comentario:
La vía sexual no es  medio de transmisión de Trypanosoma cruzi. En nuestro medio, al no encontrarse el vector transmisor, el medio más importante de transmisión es la vía de vertical de madre a hijo. La mujer ya al llegar a España se encontraba infectada por el parásito, puede ser correcto sugerirles que sus hermanos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo que su madre haya transmitido verticalmente la infección a todos sus hermanos. Igualmente, al haber tenido dos embarazos en estos años de estancia en España hay que sugerirle que se estudien también sus hijos por la probable transmisión vertical.

Pregunta 229
¿Cual de las  siguientes entidades NO es una enfermedad de transmisión  sexual producida por Chlamydia trachomatis?

1. Perihepatitis.
2. Uretritis.
3. Chancroide.
4. Linfogranuloma venéreo.

Respuesta correcta:
La número 3.

Comentario:
De los cuatro cuadros clínicos, Chancroide no es producida por Chlamydia trachomatis. El cuadro es producido por Haemophilus ducreyi.

Preguntas de Enfermedades Infecciosas Y Microbiología (Examen MIR 2017)

Colaboraron @froque2, @jcarloshurtado y @cientounero

He cambiado el orden de las preguntas por el interés de esta primera. Damos en esta pregunta 53 como posible la número 1 pero explicamos que si la respuesta oficial es esta podríamos impugnarla. Todo es si se mide con esta pregunta lo establecido en manuales o si se mide la capacidad de actualización por el opositor.

53. Paciente de 80 años procedente de una residencia de ancianos. Presenta sepsis de origen urinario que no responde al tratamiento empírico con ceftriaxona. En los hemocultivos y urocultivos crece E. coli resistente a cefalosporinas. El laboratorio nos informa que es una cepa productora de betalactamasas de espectro ampliado. ¿Qué antibiótico, entre los siguientes, debe utilizarse?

  1. Etarpenem
  2. Amoxicilina/clavulánico.
  3. Piperacilina/Tazobactan.
  4. Ciprofloxacino

Respuesta correcta: 1

En esta pregunta hemos tenido dudas. La opción 1 va más de acuerdo  a las guías de antibióticos que usan los programas de optimización de tratamiento, y se debería de usar un Carbapenem, en este caso Ertapenem. Sin embargo la evidencia va marcando que Piperaciclina/Tazobactam funciona también en estos escenarios. En los últimos 2-3 años, debido al problema de resistencia antibiótica, se estudian varias estrategias para reducir aparición de resistencia a Carbapenem, reflejándose en publicaciones que el pronóstico puede ser similar en el uso de Piperacilina/tazobactam que Carbapenemas en bacteriemia de origen urinario. Pensamos que puede intentarse la impugnación si la respuesta oficial dice que la respuesta correcta es la 1.

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27  Pregunta vinculada a la imagen n°27

imagen27-2017

Hombre de 30 años, portador del virus de la inmunodeficiencia  humana (VIH), que acude al Servicio de Urgencias por pérdida progresiva de visión en su ojo izquierdo, sin otra sintomatología oftalmológica acompañante. A la exploración funduscópica se observa la imagen de la figura. Ante esta imagen, cabe sospechar:

  1. Un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100.
  2. La patología observada es de origen medicamentoso.
  3. Este paciente requiere un tratamiento quirúrgico.
  4. Estamos ante un problema autoinmune.

Respuesta correcta: 1.

Corresponde a infección del fondo de ojo por citomegalovirus. Se da en pacientes sin tratamiento antirretroviral, con bajo recuento de linfocitos CD4, inferior a 100, que permite la “reactivación” de la infección latente por Citomegalovirus. Es la típica imagen en «pizza de queso y tomate» que tanto gusta en el MIR.

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54: Un paciente presenta una infección urinaria litogénica por formación de cálculos de estruvita. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es probablemente el agente causal de la infección.

  1. Enterobacter aerogenes
  2. Staphylococcus aureus
  3. Yersinia enterocolítica
  4. Proteus mirabilis

Respuesta correcta: 4.

Proteus mirabilis, caracterizado por producción de una ureasa muy potente que hidroliza la urea liberando amoniaco y dióxido de carbono. Así aumenta el pH de la orina, que favorece la desprotonización del fosfato, y junto al aumento de amonio y gran cantidad de magnesio aumenta la formación de cristales.

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55: Previo a la realización de un trasplante de órganos, se determina de forma sistemática el estatus serológico (presencia de anticuerpos) tanto del donante como del posible receptor, frente a determinados microorganismos, entre los que se incluye citomegalovirus (CMV). ¿En cuál de las siguientes situaciones, se da la mayor incidencia de enfermedad por CMV, en los receptores de un trasplante de órganos sólidos?

  1. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen serología positiva frente a CMV.
  2. Cuando el donante tiene serología negativa frente a CMV y el receptor positiva.
  3. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen serología negativa frente a CMV.
  4. Cuando el donante tiene serología positiva frente a CMV y el receptor negativa.

Respuesta correcta: 4.

La infección primaria por Citomegalovirus en un paciente trasplantado de órganos previamente seronegativo de un donante seropositivo es la que es sintomática con mayor probabilidad.

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56: En un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se inicia tratamiento antirretroviral. Para el seguimiento evolutivo de la infección y control del tratamiento, cuál de las siguientes determinaciones es más útil:

  1. Detección de anticuerpos mediante técnica de Western blot.
  2. Detección de antígeno p24.
  3. Cuantificación de la carga viral en plasma
  4. Detección de anticuerpos mediante técnica de ELISA.

Respuesta correcta: 3.

Mediante la cuantificación de la carga viral, cantidad del número de copias del genoma viral circulante, mediante biología molecular, evaluamos la dinámica de replicación del virus. Si el tratamiento controla la replicación viral, el genoma viral es indetectable en plasma.

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57:  De la siguiente lista de antimicrobianos, ¿cuál NO elegir a como tratamiento secuencial en un paciente al que va a dar de alta a su domicilio?

  1. Amoxicilina-clavulánico.
  2. Claritromicina
  3. Gentamicina
  4. Ciprofloxacino

Respuesta correcta: 3.

Gentamicina, por ser el único de administración parenteral. Los otros tres tienen formulación oral.

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102. Un paciente acude a su médico por presentar secreción matinal uretral de aspecto purulento desde hace unas 2 semanas. En el momento que lo atiende no tiene secreción y el paciente se niega a que se le tome ninguna muestra intrauretral. ¿Cuál de los siguientes tratamientos considera más adecuado?

  1. Penicilina benzatina más doxiciclina.
  2. Cefixima + doxiciclina.
  3. Espectinomicina + clindamicina.
  4. Ceftriaxona + metronidazol.

Respuesta correcta: 2.

El diagnóstico sindrómico es el de Gonococia y debe instaurarse tratamiento eficaz frente a Neisseria gonorrhoeae. Ninguna de las opciones es correcta, hoy día se han aislado cepas con menor sensibilidad a Cefixima y algunas resistentes a Cefixima. La cefalosporina de elección para el tratamiento de la gonococia es Ceftriaxona. Esta se debe asociar a azitromicina por una doble finalidad; reducir la posibilidad de encontrar resistencia a Ceftriaxona en gonococo y administrar una fármaco con actividad frente Chlamydia trachomatis que puede administrarse en una sola dosis asegurando su cumplimiento. Sin embargo pregunta cual es la más adecuada y de las cuatro opciones “la más adecuada” sería Cefixima + doxiciclina.

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103. Ante un paciente con fiebre neutropénica tras quimioterapia por leucemia, con sospecha de aspergilosis invasiva, ¿cuál de las siguientes pruebas es considerada la más rentable?

  1. Cultivo de esputo espontáneo.
  2. Fondo de ojo.
  3. Resonancia magnética del abdomen y cultivo de orina.
  4. Detección de antígeno circulante y TC de tórax.

Respuesta correcta: 4.

Ante una sospecha de aspergilosis invasiva lo rentable es hacer detección de antígeno circulante (también se puede hacer el BAL, pero no mencionan la opción) y una TC de alta resolución de tórax, ya que los pulmones son la vía de ingreso y uno de lo órganos frecuentemente comprometidos.

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104. Señale la respuesta FALSA :

  1. La infección producida por virus Zika puede asociarse a síndrome de Guillain Barré.
  2. El virus Ébola puede transmitirse vía sexual.
  3. La infección  por  virus  Chikungunya  puede producir un cuadro de artritis y artralgias que puede durar varios meses.
  4. Anopheles es un vector que puede transmitir Zika, Chikunguña o Dengue.

Respuesta: 4.

Las tres primeras son verdaderas. Los mosquitos vectores de estas infecciones víricas son Aedes aegypti y Aedes albopictus.

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105. Paciente de 75 años afecto de diabetes mellitus tipo 2 con mal control de la glucemia en los últimos años. Tiene retinopatía proliferativa y microalbuminuria como signos de afectación de los órganos diana. Consulta hace 3 semanas en el Servicio de Urgencias por otalgia y otorrea. Le prescribieron ciprofloxacino por vía tópica. Hoy acude nuevamente por aumento del dolor local y parálisis del VII par craneal ipsilateral. En la exploración del conducto auditivo externo se observa tejido de granulación. Se realiza una TC craneal y se observa destrucción ósea en la zona del   peñasco  sugestiva  de  osteomielitis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

  1. El paciente precisará tratamiento antibiótico por vía endovenosa en al fase inicial y la duración estimada del tratamiento antibiótico total será de unas 8 semanas.
  2. El microorganismo que con mayor frecuencia causa este cuadro clínico es Haemophilus influenzae.
  3. La ceftazidima endovenosa a dosis altas es un tratamiento empírico razonable en espera del resultado de los cultivos.
  4. Es importante tomar muestras del conducto auditivo externo para cultivo microbiológico y de ser positivos hay que realizar antibiograma.

Respuesta correcta 2.

Piden la respuesta falsa. Los microorganismos asociados con mayor frecuencia a la otitis media crónica (estaríamos frente a una OMC maligna) son los gram negativos aerobios: Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp y Escherichia coli y los grampositivos aerobios como Staphylococcus aureus. La flora anaerobia no es muy frecuente en las formas benignas pero aparece con cierta frecuencia en las formas osteíticas y colesteatomatosas, siendo Prevotella spp y Bacteroides fragilis las más frecuentes. Es Pseudomonas aeruginosa la más frecuente en la OMC (y en pacientes diabéticos son mucho más frecuentes), seguida de Staphylococcus aureus, aunque el 40% de las infecciones son polimicrobianas. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, frecuentes en otitis media aguda, aportan menos del 10% de las OMC del adulto.

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  1. ¿Cuál es el antimicrobiano más activo en la endocarditis y bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina?

Respuesta correcta: 4.

La daptomicina es el antibiótico más activo para el S. aureus en caso de endocarditis, aumenta su actividad si está asociado a penicilinas y fosfomicina.

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107. Uno de los siguientes patógenos transmitidos por garrapatas se puede confundir con una malaria, dadas las características clínicas con que suele cursar, que incluye fiebre y hemólisis, así como por su aspecto en el estudio microscópico de frotis de sangre teñido con Giemsa. ¿Cuál de los siguientes corresponde al patógeno descrito?

  1. Borrelia burgdorferi.
  2. Francisella
  3. Rickettsia conorii.
  4. Babesia spp.

Respuesta correcta: 4.

Los cuatro patógenos se transmiten por garrapatas, pero en Borrelia burgdorferi , Rickettsia conorii y Francisella tularensis el diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante serología  La tinción de Giemsa del frotis de sangre periférica la hacemos para el diagnóstico de Paludismo y de Babesia.

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  1. ¿Cuál de las siguientes constituye una ventaja de los ensayos de liberación de gamma interferon (IGRA) frente a la prueba cutánea de la tuberculina en el diagnóstico de infección tuberculosa latente?
  1. Evita los falsos positivos de la vacunación previa con BCG.
  2. Tiene mayor  capacidad  para  predecir las tuberculosis de reactivación.
  3. Tiene mayor capacidad de predecir la eficacia de la profilaxis con isoniazida.
  4. Evita los falsos negativos  por  anergia en pacientes muy inmunosuprimidos.

Respuesta: 1

Damos como respuesta verdadera la número 1. Al leer la número 4 pensamos en un principio que es impugnable pues la 4 podría ser verdadera. Sin embargo pensamos que la expresión “muy inmunodeprimidos” es un distractor. Igualmente, en pacientes muy inmunodeprimidos, como VIH con bajos valores de CD4, puede aumentar la tasa de resultados indeterminados.

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  1. Un paciente VIH positivo regresa de Guatemala con diarrea acuosa sin productos patológicos y sin otra sintomatología. En la tinción de Kinyoun de las heces se observan unas estructuras de color rojo ovalado de unas 9 micras de diámetro. Lo más probable es que se trate de:
  1. Cyclospora
  2. Giardia lamblia.
  3. Acanthamoeba
  4. Ascaris lumbricoides.

Respuesta correcta: 1.

Con la tinción de Kinyoun se observan de color rojo los microorganismos ácido-alcohol resistentes. De estos microorganismos, productor de diarrea y que sea ácido-alcohol resistente es  Cyclospora.

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110.¿A qué familia  pertenece  el agente  causal del molusco contagioso?

      Arboviridae
     Virus del papiloma humanoPoxvirusCoxsackie

Respuesta: 3

Pregunta para la memoria.

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  1. La angina de Ludwig es:
  1. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares potencialmente grave por el posible compromiso de la vía aérea.
  2. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares potencialmente grave por su extensión al seno cavernoso.
  3. Una forma de amigdalitis por anaerobios.
  4. Su origen habitual es un absceso retrofaríngeo.

Respuesta correcta: 1

Las respuestas comparten todas un detalle con la otra, lo cual contribuye como distractores para generar duda. Pero si sabes que es del suelo de la boca, sabes que la vía aérea está más cerca a esta zona anatómica que el seno cavernoso.

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No incluidas en el reparto inicial en nuestro bloque pero son interesantes para estas disciplina

128. Un profesional sanitario, no vacunado frente al Virus de la hepatitis B (VHB), se pincha accidentalmente con una aguja con sangre de un paciente con infección crónica por dicho virus. ¿Cuál de las siguientes actuaciones a realizar, en el más breve espacio de tiempo posible, sobre el profesional sanitario es la correcta?:

  1. Administrar una primera dosis de vacuna frente al VHB y simultáneamente coadministrar la imnunoglobulina antihepatitis B.
  2. Administrar una primera dosis de vacuna frente al VHB y simultáneamente iniciar el tratamiento con el antiviral ribavirina.
  3. Administrar la inmunoglobulina antihepatitis B y simultáneamente iniciar el tratamiento con el antiviral ribavirina.
  4. Administrar únicamente la inmunoglobulina antihepatitis B.

Respuesta correcta: 1

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180. Señale la   respuesta   correcta   respecto   a  la tosferina:

  1. Es poco contagiosa, con unas tasas de ataque inferiores al 20% en personas susceptibles.
  2. Es un motivo frecuente de tos prolongada en adolescentes y adultos.
  3. Los individuos vacunados y los que han pasado la enfermedad adquieren inmunidad permanente.
  4. Los niños menores de dos años con sospecha de tos ferina requieren ingreso hospitalario por riesgo de complicaciones.

Respuesta correcta: 2

Si bien es cierto, los lactantes de menos de 18 meses requieren supervisión constante porque la respiración puede detenerse temporalmente durante los accesos de tos, el criterio aceptado para el ingreso hospitalario y que aparece en diferentes guías es la edad menor de 4-6 meses cuando la enfermedad es grave (para vigilancia cardiorespiratoria), así que podría tratarse de un distractor y la correcta única correcta sería la opción 2.

Aún hay margen en pacientes hospitalizados por neumonía de la comunidad. #PROA

Intervención en pacientes hospitalizados por neumonía de la comunidad:

  • Objetivos:
    • disminución en la duración del tratamiento antibiótico a 5 días.
    • No realizar TAC toráxico ni cultivo de esputo si no se sospecha complicación o resistencia antibiótica.
    • Reducción en el uso de quinolonas.

 

  • Resultados:
    • Descenso en el tiempo medio de duración de tratamiento antibiótico de 10 a 7 días.
    • Descenso en realización de TAC toráxico (de 47% a 32%) y descenso peticiones de cultivo de esputo (de 51% a 31 %).
    • Descenso en la prescripción de levofloxacino (de 51% a 31%).

 

  • El pronóstico clínico fue similar antes y después de la intervención.

 

Effects os a syndrome-specific antibiotic stewardship intervention for inpatients community acquired pneumoniae. Haas MK, Dalton K, Knepper BC… Open Forum Infect Dis. 2016

Estudio de la dinámica evolutiva de la resistencia antibiótica. #comolavidamisma

algunas líneas exitosas que surgen demasiado tarde pueden quedar aisladas, bloqueadas por el desarrollo de los mediocres”. Los autores sugieren que la evolución de la resistencia no está liderada por las mutantes más “aptas”, sino por aquellas que están suficiente en forma y suficientemente cerca de la línea frontal de avance. Para progresar no basta ser los mejores, sino que hay que estar en un área que permite el progreso.

El efecto tiene que ver con que las mutaciones para el aumento de la resistencia al antibiótico conllevan un coste en el ritmo de crecimiento, lo que era inmediatamente sucedido de una serie de “mutaciones compensatorias”, según descubrieron los autores. Para su sorpresa, la ubicación espacial de las bacterias jugaba un papel en el éxito a la hora de desarrollar resistencia. Cuando los investigadores movían a estos “mutantes atrapados” (rodeados de “mediocres”, en palabras de Baquero) a las primeras líneas de avance del cultivo, estos eran capaces de crecer en las regiones de antibióticos de una manera en que las bacterias que se habían colocado delante no podían.

Post escrito por @aberron (Desnudando la evolución de las bacterias resistentes) sobre artículo publicado en Science (Spatiotemporal microbial evolution on antibiotic landscapes)

QUERIDA EXPLOTACIÓN LABORAL: TE DEJO, NO CUENTES YA CONMIGO.

MEDICOACUADROS

Estoy en la calle.

He renunciado a mi contrato de guardias.

He renunciado a la explotación laboral  sangrante y despiadada.

He renunciado a la esclavitud de un sistema sanitario absurdo que trata a sus profesionales como basura.

He renunciado al pisoteo de un jefe que, como tantos otros en la medicina española, maneja su servicio como si fuera su cortijo. Un jefe que no lidera, solo tiraniza.

He renunciado a trabajar en un sistema con médicos de primera que viven a costa de médicos de segunda.

He renunciado a turnos de 24h sin derecho a descanso que ponen en peligro mi salud y sobre todo, la seguridad de mis pacientes.

He renunciado a la inseguridad laboral.

He renunciado a trabajar con excelentes profesionales que han ido olvidando lo que fue su orgullo personal y profesional y lo que fue su dignidad y ahora simplemente bajan las orejas con miedo.

He…

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Campeones en consumo de #antibióticos

Si, el informe publicado por la Unión Europea ya lleva tiempo en las redes, pero hay que volver continuamente a el por el papel que hemos tenido y tenemos los sanitarios en conseguir este resultado.

Mientras que en toda la Unión Europea, desde 2009 a 2016, se ha producido un descenso en el consumo de antibióticos, en España seguimos aumentando este consumo. Y hemos conseguido además, entre todos, ser el pais con mayor aumento en este consumo, un 9 %.

Resistencias

Y todos somos culpables; el 93% de los encuestados indican que los antibióticos lo han obtenido por prescripción sanitaria.

Sin embargo la adopción de un Programa de Optimización del uso de Antibióticos por practicamente todas la entidades en los últimos tres años promete intentar reducir este consumo. Esperemos que todos seamos consciente de este problema, pacientes y sanitarios, y logremos revertir este consumo.

Debemos educar a los pacientes, seguir lo posible las guías, solicitar los cultivos pertinentes, a las 48 horas reevaluar los tratamientos, diferir los tratamientos en infecciones respiratorias y urinarias….

 

 

Prescripción correcta de antibióticos

Puntos a tener en cuenta:

  • obtención de cultivos, como parte del manejo del paciente con infección
  • comenzar la administración del antibiótico sin demora
  • reevaluar la administración de antibióticos 24-48 horas más tarde considerando la evaluación del paciente y los datos del laboratorio
  • conocer cuando parar el tratamiento antibiótico

 

Son fáciles, ¿no?

Tratamiento de infección por Hepatitis C: regimén sin interferón

Esquema de la revisión publicada en Therap Adv Gastroenterol en Septiembre de 2015 por Brian P. Lam.

Cada vez son los tratamientos más cortos, con menos efectos secundarios. Algún régimen es de sólo dos meses de duración.

Sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni de Gilead)

  • se indican
    • 12 semanas de Harvoni para pacientes con genotipo 1, independiente del subtipo, e independiente del grado de fibrosis (incluyendo cirrosis compensada)

    • Puede contemplarse 8 semanas de Harvoni para pacientes sin cirrosis, sin tratamiento previo y RNA HCV menor a 6 millones UI/ml.

    • 12 semanas de Harvoni para paciente sin cirrosis, incluidos aquellos con tratamiento previo fallido

    • 24 semanas para pacientes con cirrosis que tuvieron tratamiento previo fallido.

 

Simeprevir + Sofosbuvir

Aprobado por FDA para genotipo 1, en Europa aprobado también para genotipo 4

  • se indica

    • 12 semanas de Simeprevir + Sofosbuvir, sin cirrosis, haya tenido tratamiento previo o no.

    • Para paciente con cirrosis 24 semanas de Simeprevir + Sofosbuvir, haya tenido o no tratamiento previo.

paritaprevir/ritonavir/ombitasvir y dasabuvir

En Europa comercialmente como Viekirax (paritaprevir/ritonavir/ombitasvir) y Exviera (dasabuvir).

  • Indicaciones

    • 12 semanas de los dos comprimidos en pacientes con genotipo 1b sin cirrosis

    • 12 semanas de los dos comprimidos más ribavirina en pacientes sin cirrosis y genotipo 1a y pacientes con genotipo 1b con cirrosis.

    • 24 semanas de los dos comprimidos más ribavirina para trasplantados y aquellos con genotipo 1a con cirrosis.