MIR INFECCIOSAS 2016 Versión 0 de examen

He participado otro año más en comentar las preguntas del examen MIR de este año. Comenzó en 2011 por una idea de @Emilienko que este año le ha cogido con mucho trabajo y no ha podido coordinar todo esto. Desde @casimedicos se ha coordinado este año. Muy bien el trabajo de coordinación de este año.

MIR 2.0 Infecciosas versión 0

Pregunta 17 vinculada a la imagen n°l7

Un hombre de 47 años, fumador activo, con historia de abuso de drogas por vía parenteral acude a Urgencias por un cuadro de 2 horas de evolución de dolor costal izquierdo pleurítico de inicio agudo y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En las 2 semanas previas había presentado febrícula, malestar general y tos seca. A la exploración el paciente impresiona de gravedad, está taquipneìco a 36 rpm, con tiraje supraclavicular, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 8l%, cianosis, sudoración, taquicardia a 135 latidos por minuto y PA de 75/47 mm Hg. La tráquea está desviada hacia el lado derecho y la auscultación demuestra ausencia completa de murmullo vesicular en hemitórax izquierdo.. Se realiza una serología VlH que resulta positiva y presenta un recuento de linfocitos CDA de l76 células/ml. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

  1. Rotura de bulla enfisematosa subpleural.
  2. Neumonía bacteriana necrotizante adquirida en la comunidad.
  3. Tuberculosis pulmonar.
  4. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.

Pregunta correcta, la 4.

Paciente con factor de riesgo para adquisición de VIH, que acude a urgencias por un cuadro de inicio subagudo de 2 semanas de evolución (febrícula, malestar general y tos seca) que se agrava de forma brusca (dolor pleurítico) y progresiva (disnea). El examen físico sugiere un neumotórax (taquipnea, tiraje, baja saturación, cianosis, diaforesis, taquicardia, tráquea desviada y ausencia de murmullo vesicular). Tiene una serología de para VIH positiva y un CD4 menos de 200 cel. /mL.

La radiografía muestra hiperclaridad en el campo pulmonar izquierdo con ausencia de vasos entre el límite del pulmón y la pared torácica del lado izquierdo, desplazamiento del mediastino y de la tráquea al lado derecho, además se observa un muñón en el hilio pulmonar izquierdo que correspondería al pulmón colapsado. La sospecha de VIH es alta y aunque está pendiente de confirmación, en la urgencia es válido asumir esta opción.

Dicho esto, busco patologías que se asocien a este cuadro, la rotura de una bulla si bien se relaciona con la aparición de síntomas bruscos no va de la mano con los otros síntomas (hay que buscar algo que explique todo o casi todo), la neumonía si bien es cierto puede estar relacionada con buena parte de los síntomas no se correlaciona con la imagen, la TB pulmonar podría estar manifestarse con todo lo antes dicho y provocar un neumotórax, pero aquí ante un cuadro respiratorio con más de 7 días de evolución que se complica de forma brusca, en un paciente con una alta sospecha de infección por VIH la opción más clara va por la neumonía por P. jirovecii. En los pacientes con Pneumocystis, el 10 %, aparecen neumatoceles que en ocasiones pueden abrirse al espacio pleural produciendo un neumotórax espontáneo.

Recordando, los gérmenes más frecuentes en la afectación pulmonar en pacientes con infección por VIH/SIDA son P. jiroveci (solo o asociado a tuberculosis u otras micobacterias), S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, citomegalovirus, Legionella, estafilococos y bacilos gramnegativos (Pseudomonas). Los pacientes con neumonía por P. jirovecii presentan, en el 90% de casos, un recuento de CD4< 250 cel. /mL. Otros agentes que pueden provocar afección pulmonar con menor frecuencia son Rhodococcus equi, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus, Toxoplasma y Leishmania. Aunque la frecuencia de las diferentes infecciones oportunistas ha variado como consecuencia de la administración de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, nuestro paciente estaría en un escenario donde aún no recibió TARGA.

Pregunta 50.

Un hombre de 58 años refería una historia de semanas de evolución con lesiones cutáneas progresivas, medianamente dolorosas, en su brazo izquierdo. Había empezado como una lesión eritematosa en su pulgar izquierdo. Tenía unas estrías rojizas visibles como líneas de conexión entre las lesiones. El paciente no presentaba fiebre ni otros síntomas generales. Había estado trabajando en su jardín pero no recordaba haberse hecho ninguna herida. El diagnóstico etiológico se realizó por cultivo de una biopsia cutánea. ¿Cuál es el agente causal más probable de este proceso?

  1. Dermatofitosis por Microsporum gypseum.
  2. Infección cutánea por Staphylococcus aureus.
  3. Esporotricosis.
  4. Infección cutánea por Mycobacterium marinum.

Rpta. 3

Comentario: El paciente desarrolla una actividad en contacto con tierra y plantas (que nos la proporcionan de una forma no gratuita). Los síntomas son crónicos, que empezaron de forma distal (pulgar izquierdo) y van afectando al brazo ipsilateral (estrías rojizas). No había síntomas sistémicos. Comentan además que el diagnóstico fue hecho a partir de una biopsia cutánea.

De los microorganismos comentados, el Microsporum gypseum no suele manifestar la diseminación de la infección de un aspecto linfangítico, en general los hongos queratinófilos (dermatofitos) no tienen ninguna capacidad de invadir tejidos profundos, así que descartamos esta opción.

La infección por Staphylococcus aureus puede afectar capas superficiales y profundas de los tejidos, se pueden diseminar siguiendo un trayecto linfangítico, pero no es usual una evolución tan larga, suele ser aguda (días) y acompañada de síntomas sistémicos por lo general, por eso descartamos esta opción. El Mycobacterium marinum (y no Mycobacterum gypseum) es una micobacteria no tuberculosa que se caracteriza por ser ambiental, oportunista y fotocromógena. Tiene un crecimiento lento, de 2 a 8 semanas, a una temperatura que oscila entre los 30 a 37 °C. Afecta a diferentes especies de peces tanto de aguas frías, cálidas, dulces o saladas, especialmente aguas estancadas de peceras y piscinas sin cloro. La infección en el humano se produce por el contacto directo con peces o con aguas contaminadas en presencia de una pérdida de continuidad en la piel del huésped. Nuestro paciente no tiene antecedente de exposición a peces o agua (no lo dicen), así que teniendo en cuenta que por lo general el diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha y preguntando de forma específica este antecedente, nuestro caso se aleja de esta posibilidad.

El complejo Sporothrix schenckii es el agente causal de la Esporotricosis, este hongo dimórfico se ubica en el suelo, el complejo está formado por 5 especies, S. schenckii sensu strictu, S. brasiliensis y S. globosa, capaces de causar enfermedad humana y animal; las otras dos son S. mexicana y S. albicana no asociadas con ninguna enfermedad. Los pacientes se suelen contagiar por la exposición a la tierra mediante un objeto punzante (espinas, tallos, garras de animales, etc) y presentan una evolución lenta, afecta tejidos profundos y su diseminación típicamente suele seguir un trayecto como el descrito en la pregunta.

Pregunta 51

El germen que produce con mayor frecuencia bursitis séptica es:

  1. Estreptococo viridans.
  2. Estafilococo aureus.
  3. Neisseria gonorrhoeae.
  4. Estreptococo pneumoniae.

Pregunta correcta, la 2.

Pregunta de memoria, el agente responsable que con mayor frecuencia produce bursitis es Staphylococcus aureus, otros agentes son: Streptococcus agalactiae, Estreptococo betahemolítico de los grupos C y G, Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, y otras bacterias menos comunes (S. pneumoniae, P. multocida, micobacterias no tuberculosas).

Más del 70% de los casos son causados por S. aureus; entre un 5 y un 30%, según las series, por estreptococos (el más frecuente es estreptococo betahemolítico del grupo A), y a continuación S. epidermidis, en un pequeño porcentaje. S. agalactiae es una causa excepcional de bursitis séptica y afecta generalmente a pacientes diabéticos, cirróticos y a enfermos crónicos e inmunocomprometidos. S. pneumoniae ha sido raramente comunicado como agente etiológico de bursitis séptica. Las infecciones por gramnegativos son raras, y se han comunicado casos en la bibliografía por E. coli, Pseudomonas spp., Serratia spp., Aeromonas spp., Campylobacter spp. y Citrobacter spp.

Pregunta 52

¿Cuál es el reservorio de Salmonella typhi A en una persona portadora?

  1. Los divertículos del colon.
  2. La vesícula biliar.
  3. El intestino delgado.
  4. El intestino grueso.

La pregunta correcta es la 2.

El estado de portador de Salmonella se define como la excreción de Salmonella en heces o en orina más de 12 meses después de la infección aguda. Este estado de portador es más frecuente en mujeres y en pacientes con colelitiasis u otra anomalía del tracto biliar. El estado de portador en la orina es casi siempre asociado con alteración del tracto urinario (Urolitiasis, hiperplasia prostática) o infección concurrente de la vejiga por Schistosoma. La recaída se debe generalmente a la misma cepa como la asociada con la infección inicial. La vesícula biliar es el sitio primario de portador crónico, aunque algunos portadores asintomáticos siguen eliminando la bacteria a través de las heces, incluso después de la colecistectomía. Las observaciones in vitro y clínicas sugieren que S. typhi forma biopelículas en los cálculos biliares de colesterol, esto puede explicar la fuerte asociación epidemiológica entre la presencia de cálculos biliares y el estado de portador.

Pregunta 53

En pacientes con enfermedades hematológicas, ocasionalmente puede producirse un cuadro de “cistitis hemorrágica”. Entre las múltiples etiologías de este proceso se incluyen algunos virus. ¿Cuál de los citados a continuación es el más frecuentemente implicado?

  1. Poliomavirus BK.
  2. Virus herpes simplex tipo 2.
  3. Poxvirus.
  4. Enterovirus 71.

Respuesta correcta la 1

Causas de cistitis hemorrágicas son adenovirus y virus BK. El virus BK, en la población adulta infecta al 100 % de la población y queda latente en células del tracto urinario. La infección se reactiva en inmunodepresión, en pacientes con inmunidad celular alterada.

Pregunta 54

Una de las siguientes afirmaciones referidas a los virus de la hepatitis NO es correcta. Indíquela:

  1. En contraste con el VHB y VHC, la transmisión por sangre del VHA es poco común, porque la viremia es breve y de bajo título.
  2. El VHE es un virus defectivo que usa el antígeno de superficie del VHB como su proteína de envoltura.
  3. La polimerasa codificada por el VHB actúa como una transcriptasa inversa usando el RNAm vírico como molde para la síntesis de los genomas de DNA progenie.
  4. La detección del HBsAg durante más de seis meses indica un estado del portador crónico.

Pregunta correcta es la 2, no es cierta la aseveración.

El virus que es defectivo y requiere del virus de la hepatitis B para multiplicarse y usa en su envoltura proteínas del antígeno de la Hepatitis B es el virus de la Hepatitis D o delta (VHD).

El virus de la hepatitis A es de transmisión entérica, no se produce por contacto por la sangre de paciente infectado porque su presencia en sangre es poco común.

En el adulto, la mayoría de las infecciones por hepatitis B son agudas, cronificando en torno del 5 % de las hepatitis B, esta cronicidad es determinada por la persistencia del Antígeno de la Hepatitis B más de 6 meses. En los niños el porcentaje de cronicidad es mayor, del 80-90 % en lactantes y del 30-50 % en menores de 6 años

Pregunta 77

Un paciente con gastroenteritis por Salmonella, acude a la consulta. El paciente está deshidratado. ¿Qué tratamiento le darías, sabiendo que, previamente, el paciente no tenía ninguna enfermedad?

  1. Amoxicilina endovenosa.
  2. Ciprofloxacino oral.
  3. Ceftriaxona intramuscular
  4. Hidratación oral o endovenosa.

Respuesta correcta la 4

En caso de gastroenteritis aguda a menudo no es necesario el tratamiento antibiótico; en cambio es importante controlar el aporte de líquidos y electrolitos. El tratamiento con una fluoroquinolona oral (por 3-7 días) está indicado en caso de inmunodepresión, edades extremas o presencia de material protésico intravascular; otra opción es azitromicina 1 g en dosis única (estos esquemas son para gastroenteritis aguda, no para fiebre tifoidea ni bacteriemia). El uso de antibióticos en la gastroenteritis por Salmonella hace que el cuadro dure incluso más tiempo.

Pregunta 102

La fiebre de Chikungunya es un una enfermedad aguda transmitida por picadura de mosquito. Es endémica en ciertas áreas de África y Asia. En los últimos años se han reconocido casos en Europa y América. En relación con ella, conteste la respuesta CORRECTA:

  1. El síntoma clínico característico, aparte de la fiebre, es la poliartralgia debilitante.
  2. El origen geográfico probable de la enfermedad está en el sur de Asia.
  3. El diagnóstico se realiza habitualmente durante la fase virémica mediante PCR.
  4. La mortalidad es mayor en adolescentes y jóvenes.

Respuesta correcta la 3, pero igual la 1 puede darse como válida, las dos. por lo que haría a esta pregunta impugnable

El diagnóstico durante la fase virémica, que puede durar hasta 8 días después del inicio de los síntomas se hace por PCR y a partir de 4-5 días del inicio de los síntomas ya pueden detectarse anticuerpos de clase IgM. Es el problema del matiz que añade la palabra “habitualmente”, que al no ir entre comas me afirma que en la fase virémica se produce el diagnóstico mediante PCR. Si fuera entre comas me afirma que el diagnóstico se hace habitualmente por PCR, pero tenemos la serología que en ciertas situaciones es lo más habitual.

La clínica se caracteriza por fiebre alta repentina, artralgia debilitante y una erupción cutánea, esta última característica no se señala en la respuesta 1, pero si lo característico y por lo que nos acordamos en la enfermedad es la poliartralgia que es debilitante. En la respuesta 1 es el matiz de la palabra “característico”.

El origen de la infección está en África con casos aislados y epidemias descritas en Tanzania en los años 50, aunque en los 60 y 70, además de los brotes en Äfrica se describieron grandes brotes en Hong Kong, Tailandia, India, ya en grandes núcleos urbanos.

El mayor riesgo se presenta en anciano, recién nacidos, diabéticos, tratados con quimioterapia… no en adolescente y jóvenes.

Pregunta 103

Hombre de 25 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias con fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia e inyección conjuntival, 2 semanas después de haber viajado a Thailandia para participar en una regata en agua dulce. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

  1. Malaria.
  2. Esquistosomiasis
  3. Leptospirosis
  4. Rabia

Respuesta: 3. El antecedente de contacto con agua dulce en un área endémica orienta a leptospirosis, y en la clínica encontramos también ictericia e inyección conjuntival que nos orienta también a leptospirosis y no se relaciona tan característicamente con los otros tres patógenos.

Pregunta 104.

Hombre de 46 años usuario de drogas por vía parenteral que acude a urgencias presentando fiebre con escalofríos, confusión mental, mialgias difusas y dolor intenso en mano izquierda de 24 horas de evolución sin claros signos flogóticos locales. No refiere ningún antecedente traumático. A la exploración destaca: temperatura 38,9“C, 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 30/min, presión arterial 90/54 mm Hg. En la analítica destaca una leucocitosis con desviación izquierda (25.000 leucocitos/mm3, 80% neutrófilos); aumento de las cifras de creatinina (1,6 mg/dL) y de CK (138 U/L). De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

  1. Fascitis necrotizante estreptocócica.
  2. Gangrena por Clostridium spp
  3. Celulitis por micobacterias
  4. Erisipela

Respuesta correcta, la 1

Tengo mis dudas entre la 1 y la 2; excepcionalmente C. botulinum puede infectar heridas traumáticas o por punción en UDVP que utilizan heroína marrón o causar sinusitis en cocainómanos. Por otra parte, el caso se puede referir a una sepsis grave con pobre manifestación inicial a primera vista, con rabdomiolisis incipiente y dolor muscular, en este caso puede tratarse de una fascitis necrotizante, donde el germen más frecuentemente implicado es el S. pyogenes.

Pregunta 106.

Un hombre de 32 años natural de Camerún consulta por fiebre tos y dolor en hemitórax izquierdo de 1 mes de evolución. Tomó durante 1 semana amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas. Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 12,8 g/dL. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax. Una toracentesis muestra un líquido amarillento con las siguientes características: hematíes 2000/uL, leucocitos 2500/ uL, con 90% de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidrogenasa 550 U/L, glucosa 67 mg/dL y ausencia de células malignas en el estudio citológico.

¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para diagnosticar la causa del derrame pleural?

  1. Una tomografía computarizada (TC) torácica.
  2. Medición del pH del líquido pleural.
  3. Medición de la adenosina desaminasa del líquido pleural.
  4. Prueba de la tuberculina.

Respuesta correcta, la 3

La determinación de ADA, ante un cuadro de neumonía de larga evolución que no mejora con tratamiento antibiótico, con un derrame con abundantes leucocitos y predominio linfocítico, en que se descarta la presencia de neoplasia, con valores mayor de 70 UI/L nos tiene que hacer tener un alto grado de sospecha sobre la etiología tuberculosa y enviar el líquido pleural a microbiología para estudio de tuberculosis.

Pregunta 107

Paciente con diagnóstico de sin antecedentes neurológicos previos que es derivado al servicio de Urgencias por episodio de crisis convulsiva ¿Cuál es la etiología MENOS probable?

  1. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
  2. Meningitis criptocócica.
  3. Encefalopatía VIH.
  4. Linfoma primario del SNC.

Respuesta correcta, la 1

El inicio clínico de la LMP es indolente, puede afectar diferentes áreas del encéfalo por lo que es posible observar alteraciones focales de diferente orden que avanzan lentamente y se solapan (hemiparesia, hemianopsia, ataxia de miembros, etc.), la fiebre no se presenta en la evolución y tampoco se suele observar signos de hipertensión endocraneana (por lo general no hay edema cerebral y efecto de masa). Los pacientes pueden presentar convulsiones, pero usualmente hay clínica previa.

Pregunta 108.

Uno de los siguientes fármacos NO se utiliza en el tratamiento de la hepatitis crónica B:

  1. Entecavir.
  2. Adefovir.
  3. Tenofovir.
  4. Sofosbuvir.

Rpta. 4

Sofosbuvir es un inhibidor de la polimerasa empleado en el tratamiento de la hepatitis C conjuntamente con ribavirina.

Pregunta 198

La clasificación más útil de las vacunas las divide en vivas o atenuadas y vacunas inactivadas. ¿Cuál de las siguientes enfermedades se puede prevenir con una vacuna viva atenuada?

  1. Rubeola.
  2. Tos ferina.
  3. Encefalitis japonesa.
  4. Hepatitis B.

Respuesta correcta, la 1

La vacuna para la Tos ferina es toxina, encefalitis japonesa es de virus inactivados y hepatitis B son fragmentos virales recombinantes.

Pregunta 200

Teniendo en cuenta la clasificación sanitaria de las vacunas, indique cuál de las siguientes es una vacuna no sistemática:

  1. Vacuna antigripal.
  2. Vacuna antihepatitis B.
  3. Vacuna antipoliomielítica.
  4. Vacuna antisarampión.

Respuesta correcta, la 1

Las vacunas que están en el calendario vacunal son sistemáticas, el problema es que al referirse a la vacuna de la polio no hace referencia al tipo de vacuna (atenuada o inactivada), la primera es no sistemática mientras que la segunda si lo es, aún así la opción uno es no sistemática y es la que posiblemente elegirán como respuesta.

Pregunta 202

De las siguientes enfermedades evitables con vacunas, ¿cuál es la que ha sido posible erradicar en todo el mundo?

  1. La poliomielitis paralítica.
  2. La difteria.
  3. La viruela.
  4. El sarampión.

Respuesta correcta, la 3

En 1979 se erradicó la enfermedad de la viruela por la existencia de una vacuna efectiva, el hombre era el único reservorio del virus y no existía el estado de portador.

Pregunta 204

¿Cuál de las siguientes vacunas está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos?:

  1. Varicela.
  2. Hepatitis B.
  3. Gripe.
  4. Neumocócica (polisacáridos).

Respuesta correcta, la 1

Por ser de virus vivos.

Pregunta 205

Si consideramos el estado de respondedor a la vacunación frente Hepatitis E la presencia de HBslgG >5 mUl/mL en vez de >10 mUl/mL:

  1. Aumenta el área bajo la curva (AUC) del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
  2. Aumenta la exactitud global del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
  3. Aumentan los falsos negativos.
  4. Aumenta la razón de verosimilitud positiva.

Respuesta correcta, la 4

Esto más que infecciosas es epidemiología, pero en todo caso, al aumentar la sensibilidad y disminuir la especificidad, la RVP = S/(1-E) aumenta

(Razón de verosimilitud positiva: Es la razón de la probabilidad de un resultado acertado entre los enfermos a la probabilidad de un resultado equivocado entre los sanos.)

Pregunta 232

Una mujer de 24 años de edad consulta al haber apreciado adenopatías inguinales. En el interrogatorio no se recoge la presencia de ninguna molestia local ni datos sugerentes de infección de transmisión sexual. En la exploración se aprecian dos adenopatías, una en cada ingle, de 1 cm de diámetro mayor, blandas, móviles, no dolorosas. No se aprecia ninguna lesión cutánea en miembros inferiores, ano o periné. ¿Qué prueba considera imprescindible?

  1. Una serología de lúes puesto que lo más probable es que se trate de una infección por Treponema pallidum.
  2. Una exploración ginecológica a fin de descartar un cáncer de ovario.
  3. Por las características clínicas parece tratarse de unos ganglios normales y no deben hacerse exploraciones complementarias.
  4. Debe realizarse una prueba de Paul-Bunnell a fin de descartar una mononucleosis infecciosa.

Respuesta correcta, la 3

En el adulto sano pueden presentarse ganglios inguinales palpables de hasta 2 centímetros que pueden considerarse dentro de la normalidad. No está justificado el estudio complementario de estos ganglios linfáticos normales.

Colaboradores:

JC Hurtado @jcarloshurtado,
Rocio Alvarez @_rocioalma,
Fernando Roque Rojas @froquer2,
Elena Sanchez Rivas,

Fco Javier Casas @cientounero