MIR INFECCIOSAS 2016 Versión 0 de examen

He participado otro año más en comentar las preguntas del examen MIR de este año. Comenzó en 2011 por una idea de @Emilienko que este año le ha cogido con mucho trabajo y no ha podido coordinar todo esto. Desde @casimedicos se ha coordinado este año. Muy bien el trabajo de coordinación de este año.

MIR 2.0 Infecciosas versión 0

Pregunta 17 vinculada a la imagen n°l7

Un hombre de 47 años, fumador activo, con historia de abuso de drogas por vía parenteral acude a Urgencias por un cuadro de 2 horas de evolución de dolor costal izquierdo pleurítico de inicio agudo y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En las 2 semanas previas había presentado febrícula, malestar general y tos seca. A la exploración el paciente impresiona de gravedad, está taquipneìco a 36 rpm, con tiraje supraclavicular, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 8l%, cianosis, sudoración, taquicardia a 135 latidos por minuto y PA de 75/47 mm Hg. La tráquea está desviada hacia el lado derecho y la auscultación demuestra ausencia completa de murmullo vesicular en hemitórax izquierdo.. Se realiza una serología VlH que resulta positiva y presenta un recuento de linfocitos CDA de l76 células/ml. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

  1. Rotura de bulla enfisematosa subpleural.
  2. Neumonía bacteriana necrotizante adquirida en la comunidad.
  3. Tuberculosis pulmonar.
  4. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.

Pregunta correcta, la 4.

Paciente con factor de riesgo para adquisición de VIH, que acude a urgencias por un cuadro de inicio subagudo de 2 semanas de evolución (febrícula, malestar general y tos seca) que se agrava de forma brusca (dolor pleurítico) y progresiva (disnea). El examen físico sugiere un neumotórax (taquipnea, tiraje, baja saturación, cianosis, diaforesis, taquicardia, tráquea desviada y ausencia de murmullo vesicular). Tiene una serología de para VIH positiva y un CD4 menos de 200 cel. /mL.

La radiografía muestra hiperclaridad en el campo pulmonar izquierdo con ausencia de vasos entre el límite del pulmón y la pared torácica del lado izquierdo, desplazamiento del mediastino y de la tráquea al lado derecho, además se observa un muñón en el hilio pulmonar izquierdo que correspondería al pulmón colapsado. La sospecha de VIH es alta y aunque está pendiente de confirmación, en la urgencia es válido asumir esta opción.

Dicho esto, busco patologías que se asocien a este cuadro, la rotura de una bulla si bien se relaciona con la aparición de síntomas bruscos no va de la mano con los otros síntomas (hay que buscar algo que explique todo o casi todo), la neumonía si bien es cierto puede estar relacionada con buena parte de los síntomas no se correlaciona con la imagen, la TB pulmonar podría estar manifestarse con todo lo antes dicho y provocar un neumotórax, pero aquí ante un cuadro respiratorio con más de 7 días de evolución que se complica de forma brusca, en un paciente con una alta sospecha de infección por VIH la opción más clara va por la neumonía por P. jirovecii. En los pacientes con Pneumocystis, el 10 %, aparecen neumatoceles que en ocasiones pueden abrirse al espacio pleural produciendo un neumotórax espontáneo.

Recordando, los gérmenes más frecuentes en la afectación pulmonar en pacientes con infección por VIH/SIDA son P. jiroveci (solo o asociado a tuberculosis u otras micobacterias), S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, citomegalovirus, Legionella, estafilococos y bacilos gramnegativos (Pseudomonas). Los pacientes con neumonía por P. jirovecii presentan, en el 90% de casos, un recuento de CD4< 250 cel. /mL. Otros agentes que pueden provocar afección pulmonar con menor frecuencia son Rhodococcus equi, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus, Toxoplasma y Leishmania. Aunque la frecuencia de las diferentes infecciones oportunistas ha variado como consecuencia de la administración de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, nuestro paciente estaría en un escenario donde aún no recibió TARGA.

Pregunta 50.

Un hombre de 58 años refería una historia de semanas de evolución con lesiones cutáneas progresivas, medianamente dolorosas, en su brazo izquierdo. Había empezado como una lesión eritematosa en su pulgar izquierdo. Tenía unas estrías rojizas visibles como líneas de conexión entre las lesiones. El paciente no presentaba fiebre ni otros síntomas generales. Había estado trabajando en su jardín pero no recordaba haberse hecho ninguna herida. El diagnóstico etiológico se realizó por cultivo de una biopsia cutánea. ¿Cuál es el agente causal más probable de este proceso?

  1. Dermatofitosis por Microsporum gypseum.
  2. Infección cutánea por Staphylococcus aureus.
  3. Esporotricosis.
  4. Infección cutánea por Mycobacterium marinum.

Rpta. 3

Comentario: El paciente desarrolla una actividad en contacto con tierra y plantas (que nos la proporcionan de una forma no gratuita). Los síntomas son crónicos, que empezaron de forma distal (pulgar izquierdo) y van afectando al brazo ipsilateral (estrías rojizas). No había síntomas sistémicos. Comentan además que el diagnóstico fue hecho a partir de una biopsia cutánea.

De los microorganismos comentados, el Microsporum gypseum no suele manifestar la diseminación de la infección de un aspecto linfangítico, en general los hongos queratinófilos (dermatofitos) no tienen ninguna capacidad de invadir tejidos profundos, así que descartamos esta opción.

La infección por Staphylococcus aureus puede afectar capas superficiales y profundas de los tejidos, se pueden diseminar siguiendo un trayecto linfangítico, pero no es usual una evolución tan larga, suele ser aguda (días) y acompañada de síntomas sistémicos por lo general, por eso descartamos esta opción. El Mycobacterium marinum (y no Mycobacterum gypseum) es una micobacteria no tuberculosa que se caracteriza por ser ambiental, oportunista y fotocromógena. Tiene un crecimiento lento, de 2 a 8 semanas, a una temperatura que oscila entre los 30 a 37 °C. Afecta a diferentes especies de peces tanto de aguas frías, cálidas, dulces o saladas, especialmente aguas estancadas de peceras y piscinas sin cloro. La infección en el humano se produce por el contacto directo con peces o con aguas contaminadas en presencia de una pérdida de continuidad en la piel del huésped. Nuestro paciente no tiene antecedente de exposición a peces o agua (no lo dicen), así que teniendo en cuenta que por lo general el diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha y preguntando de forma específica este antecedente, nuestro caso se aleja de esta posibilidad.

El complejo Sporothrix schenckii es el agente causal de la Esporotricosis, este hongo dimórfico se ubica en el suelo, el complejo está formado por 5 especies, S. schenckii sensu strictu, S. brasiliensis y S. globosa, capaces de causar enfermedad humana y animal; las otras dos son S. mexicana y S. albicana no asociadas con ninguna enfermedad. Los pacientes se suelen contagiar por la exposición a la tierra mediante un objeto punzante (espinas, tallos, garras de animales, etc) y presentan una evolución lenta, afecta tejidos profundos y su diseminación típicamente suele seguir un trayecto como el descrito en la pregunta.

Pregunta 51

El germen que produce con mayor frecuencia bursitis séptica es:

  1. Estreptococo viridans.
  2. Estafilococo aureus.
  3. Neisseria gonorrhoeae.
  4. Estreptococo pneumoniae.

Pregunta correcta, la 2.

Pregunta de memoria, el agente responsable que con mayor frecuencia produce bursitis es Staphylococcus aureus, otros agentes son: Streptococcus agalactiae, Estreptococo betahemolítico de los grupos C y G, Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, y otras bacterias menos comunes (S. pneumoniae, P. multocida, micobacterias no tuberculosas).

Más del 70% de los casos son causados por S. aureus; entre un 5 y un 30%, según las series, por estreptococos (el más frecuente es estreptococo betahemolítico del grupo A), y a continuación S. epidermidis, en un pequeño porcentaje. S. agalactiae es una causa excepcional de bursitis séptica y afecta generalmente a pacientes diabéticos, cirróticos y a enfermos crónicos e inmunocomprometidos. S. pneumoniae ha sido raramente comunicado como agente etiológico de bursitis séptica. Las infecciones por gramnegativos son raras, y se han comunicado casos en la bibliografía por E. coli, Pseudomonas spp., Serratia spp., Aeromonas spp., Campylobacter spp. y Citrobacter spp.

Pregunta 52

¿Cuál es el reservorio de Salmonella typhi A en una persona portadora?

  1. Los divertículos del colon.
  2. La vesícula biliar.
  3. El intestino delgado.
  4. El intestino grueso.

La pregunta correcta es la 2.

El estado de portador de Salmonella se define como la excreción de Salmonella en heces o en orina más de 12 meses después de la infección aguda. Este estado de portador es más frecuente en mujeres y en pacientes con colelitiasis u otra anomalía del tracto biliar. El estado de portador en la orina es casi siempre asociado con alteración del tracto urinario (Urolitiasis, hiperplasia prostática) o infección concurrente de la vejiga por Schistosoma. La recaída se debe generalmente a la misma cepa como la asociada con la infección inicial. La vesícula biliar es el sitio primario de portador crónico, aunque algunos portadores asintomáticos siguen eliminando la bacteria a través de las heces, incluso después de la colecistectomía. Las observaciones in vitro y clínicas sugieren que S. typhi forma biopelículas en los cálculos biliares de colesterol, esto puede explicar la fuerte asociación epidemiológica entre la presencia de cálculos biliares y el estado de portador.

Pregunta 53

En pacientes con enfermedades hematológicas, ocasionalmente puede producirse un cuadro de “cistitis hemorrágica”. Entre las múltiples etiologías de este proceso se incluyen algunos virus. ¿Cuál de los citados a continuación es el más frecuentemente implicado?

  1. Poliomavirus BK.
  2. Virus herpes simplex tipo 2.
  3. Poxvirus.
  4. Enterovirus 71.

Respuesta correcta la 1

Causas de cistitis hemorrágicas son adenovirus y virus BK. El virus BK, en la población adulta infecta al 100 % de la población y queda latente en células del tracto urinario. La infección se reactiva en inmunodepresión, en pacientes con inmunidad celular alterada.

Pregunta 54

Una de las siguientes afirmaciones referidas a los virus de la hepatitis NO es correcta. Indíquela:

  1. En contraste con el VHB y VHC, la transmisión por sangre del VHA es poco común, porque la viremia es breve y de bajo título.
  2. El VHE es un virus defectivo que usa el antígeno de superficie del VHB como su proteína de envoltura.
  3. La polimerasa codificada por el VHB actúa como una transcriptasa inversa usando el RNAm vírico como molde para la síntesis de los genomas de DNA progenie.
  4. La detección del HBsAg durante más de seis meses indica un estado del portador crónico.

Pregunta correcta es la 2, no es cierta la aseveración.

El virus que es defectivo y requiere del virus de la hepatitis B para multiplicarse y usa en su envoltura proteínas del antígeno de la Hepatitis B es el virus de la Hepatitis D o delta (VHD).

El virus de la hepatitis A es de transmisión entérica, no se produce por contacto por la sangre de paciente infectado porque su presencia en sangre es poco común.

En el adulto, la mayoría de las infecciones por hepatitis B son agudas, cronificando en torno del 5 % de las hepatitis B, esta cronicidad es determinada por la persistencia del Antígeno de la Hepatitis B más de 6 meses. En los niños el porcentaje de cronicidad es mayor, del 80-90 % en lactantes y del 30-50 % en menores de 6 años

Pregunta 77

Un paciente con gastroenteritis por Salmonella, acude a la consulta. El paciente está deshidratado. ¿Qué tratamiento le darías, sabiendo que, previamente, el paciente no tenía ninguna enfermedad?

  1. Amoxicilina endovenosa.
  2. Ciprofloxacino oral.
  3. Ceftriaxona intramuscular
  4. Hidratación oral o endovenosa.

Respuesta correcta la 4

En caso de gastroenteritis aguda a menudo no es necesario el tratamiento antibiótico; en cambio es importante controlar el aporte de líquidos y electrolitos. El tratamiento con una fluoroquinolona oral (por 3-7 días) está indicado en caso de inmunodepresión, edades extremas o presencia de material protésico intravascular; otra opción es azitromicina 1 g en dosis única (estos esquemas son para gastroenteritis aguda, no para fiebre tifoidea ni bacteriemia). El uso de antibióticos en la gastroenteritis por Salmonella hace que el cuadro dure incluso más tiempo.

Pregunta 102

La fiebre de Chikungunya es un una enfermedad aguda transmitida por picadura de mosquito. Es endémica en ciertas áreas de África y Asia. En los últimos años se han reconocido casos en Europa y América. En relación con ella, conteste la respuesta CORRECTA:

  1. El síntoma clínico característico, aparte de la fiebre, es la poliartralgia debilitante.
  2. El origen geográfico probable de la enfermedad está en el sur de Asia.
  3. El diagnóstico se realiza habitualmente durante la fase virémica mediante PCR.
  4. La mortalidad es mayor en adolescentes y jóvenes.

Respuesta correcta la 3, pero igual la 1 puede darse como válida, las dos. por lo que haría a esta pregunta impugnable

El diagnóstico durante la fase virémica, que puede durar hasta 8 días después del inicio de los síntomas se hace por PCR y a partir de 4-5 días del inicio de los síntomas ya pueden detectarse anticuerpos de clase IgM. Es el problema del matiz que añade la palabra “habitualmente”, que al no ir entre comas me afirma que en la fase virémica se produce el diagnóstico mediante PCR. Si fuera entre comas me afirma que el diagnóstico se hace habitualmente por PCR, pero tenemos la serología que en ciertas situaciones es lo más habitual.

La clínica se caracteriza por fiebre alta repentina, artralgia debilitante y una erupción cutánea, esta última característica no se señala en la respuesta 1, pero si lo característico y por lo que nos acordamos en la enfermedad es la poliartralgia que es debilitante. En la respuesta 1 es el matiz de la palabra “característico”.

El origen de la infección está en África con casos aislados y epidemias descritas en Tanzania en los años 50, aunque en los 60 y 70, además de los brotes en Äfrica se describieron grandes brotes en Hong Kong, Tailandia, India, ya en grandes núcleos urbanos.

El mayor riesgo se presenta en anciano, recién nacidos, diabéticos, tratados con quimioterapia… no en adolescente y jóvenes.

Pregunta 103

Hombre de 25 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias con fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia e inyección conjuntival, 2 semanas después de haber viajado a Thailandia para participar en una regata en agua dulce. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

  1. Malaria.
  2. Esquistosomiasis
  3. Leptospirosis
  4. Rabia

Respuesta: 3. El antecedente de contacto con agua dulce en un área endémica orienta a leptospirosis, y en la clínica encontramos también ictericia e inyección conjuntival que nos orienta también a leptospirosis y no se relaciona tan característicamente con los otros tres patógenos.

Pregunta 104.

Hombre de 46 años usuario de drogas por vía parenteral que acude a urgencias presentando fiebre con escalofríos, confusión mental, mialgias difusas y dolor intenso en mano izquierda de 24 horas de evolución sin claros signos flogóticos locales. No refiere ningún antecedente traumático. A la exploración destaca: temperatura 38,9“C, 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 30/min, presión arterial 90/54 mm Hg. En la analítica destaca una leucocitosis con desviación izquierda (25.000 leucocitos/mm3, 80% neutrófilos); aumento de las cifras de creatinina (1,6 mg/dL) y de CK (138 U/L). De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

  1. Fascitis necrotizante estreptocócica.
  2. Gangrena por Clostridium spp
  3. Celulitis por micobacterias
  4. Erisipela

Respuesta correcta, la 1

Tengo mis dudas entre la 1 y la 2; excepcionalmente C. botulinum puede infectar heridas traumáticas o por punción en UDVP que utilizan heroína marrón o causar sinusitis en cocainómanos. Por otra parte, el caso se puede referir a una sepsis grave con pobre manifestación inicial a primera vista, con rabdomiolisis incipiente y dolor muscular, en este caso puede tratarse de una fascitis necrotizante, donde el germen más frecuentemente implicado es el S. pyogenes.

Pregunta 106.

Un hombre de 32 años natural de Camerún consulta por fiebre tos y dolor en hemitórax izquierdo de 1 mes de evolución. Tomó durante 1 semana amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas. Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 12,8 g/dL. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax. Una toracentesis muestra un líquido amarillento con las siguientes características: hematíes 2000/uL, leucocitos 2500/ uL, con 90% de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidrogenasa 550 U/L, glucosa 67 mg/dL y ausencia de células malignas en el estudio citológico.

¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para diagnosticar la causa del derrame pleural?

  1. Una tomografía computarizada (TC) torácica.
  2. Medición del pH del líquido pleural.
  3. Medición de la adenosina desaminasa del líquido pleural.
  4. Prueba de la tuberculina.

Respuesta correcta, la 3

La determinación de ADA, ante un cuadro de neumonía de larga evolución que no mejora con tratamiento antibiótico, con un derrame con abundantes leucocitos y predominio linfocítico, en que se descarta la presencia de neoplasia, con valores mayor de 70 UI/L nos tiene que hacer tener un alto grado de sospecha sobre la etiología tuberculosa y enviar el líquido pleural a microbiología para estudio de tuberculosis.

Pregunta 107

Paciente con diagnóstico de sin antecedentes neurológicos previos que es derivado al servicio de Urgencias por episodio de crisis convulsiva ¿Cuál es la etiología MENOS probable?

  1. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
  2. Meningitis criptocócica.
  3. Encefalopatía VIH.
  4. Linfoma primario del SNC.

Respuesta correcta, la 1

El inicio clínico de la LMP es indolente, puede afectar diferentes áreas del encéfalo por lo que es posible observar alteraciones focales de diferente orden que avanzan lentamente y se solapan (hemiparesia, hemianopsia, ataxia de miembros, etc.), la fiebre no se presenta en la evolución y tampoco se suele observar signos de hipertensión endocraneana (por lo general no hay edema cerebral y efecto de masa). Los pacientes pueden presentar convulsiones, pero usualmente hay clínica previa.

Pregunta 108.

Uno de los siguientes fármacos NO se utiliza en el tratamiento de la hepatitis crónica B:

  1. Entecavir.
  2. Adefovir.
  3. Tenofovir.
  4. Sofosbuvir.

Rpta. 4

Sofosbuvir es un inhibidor de la polimerasa empleado en el tratamiento de la hepatitis C conjuntamente con ribavirina.

Pregunta 198

La clasificación más útil de las vacunas las divide en vivas o atenuadas y vacunas inactivadas. ¿Cuál de las siguientes enfermedades se puede prevenir con una vacuna viva atenuada?

  1. Rubeola.
  2. Tos ferina.
  3. Encefalitis japonesa.
  4. Hepatitis B.

Respuesta correcta, la 1

La vacuna para la Tos ferina es toxina, encefalitis japonesa es de virus inactivados y hepatitis B son fragmentos virales recombinantes.

Pregunta 200

Teniendo en cuenta la clasificación sanitaria de las vacunas, indique cuál de las siguientes es una vacuna no sistemática:

  1. Vacuna antigripal.
  2. Vacuna antihepatitis B.
  3. Vacuna antipoliomielítica.
  4. Vacuna antisarampión.

Respuesta correcta, la 1

Las vacunas que están en el calendario vacunal son sistemáticas, el problema es que al referirse a la vacuna de la polio no hace referencia al tipo de vacuna (atenuada o inactivada), la primera es no sistemática mientras que la segunda si lo es, aún así la opción uno es no sistemática y es la que posiblemente elegirán como respuesta.

Pregunta 202

De las siguientes enfermedades evitables con vacunas, ¿cuál es la que ha sido posible erradicar en todo el mundo?

  1. La poliomielitis paralítica.
  2. La difteria.
  3. La viruela.
  4. El sarampión.

Respuesta correcta, la 3

En 1979 se erradicó la enfermedad de la viruela por la existencia de una vacuna efectiva, el hombre era el único reservorio del virus y no existía el estado de portador.

Pregunta 204

¿Cuál de las siguientes vacunas está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos?:

  1. Varicela.
  2. Hepatitis B.
  3. Gripe.
  4. Neumocócica (polisacáridos).

Respuesta correcta, la 1

Por ser de virus vivos.

Pregunta 205

Si consideramos el estado de respondedor a la vacunación frente Hepatitis E la presencia de HBslgG >5 mUl/mL en vez de >10 mUl/mL:

  1. Aumenta el área bajo la curva (AUC) del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
  2. Aumenta la exactitud global del test diagnóstico de estado de respondedor a la vacuna frente Hepatitis B.
  3. Aumentan los falsos negativos.
  4. Aumenta la razón de verosimilitud positiva.

Respuesta correcta, la 4

Esto más que infecciosas es epidemiología, pero en todo caso, al aumentar la sensibilidad y disminuir la especificidad, la RVP = S/(1-E) aumenta

(Razón de verosimilitud positiva: Es la razón de la probabilidad de un resultado acertado entre los enfermos a la probabilidad de un resultado equivocado entre los sanos.)

Pregunta 232

Una mujer de 24 años de edad consulta al haber apreciado adenopatías inguinales. En el interrogatorio no se recoge la presencia de ninguna molestia local ni datos sugerentes de infección de transmisión sexual. En la exploración se aprecian dos adenopatías, una en cada ingle, de 1 cm de diámetro mayor, blandas, móviles, no dolorosas. No se aprecia ninguna lesión cutánea en miembros inferiores, ano o periné. ¿Qué prueba considera imprescindible?

  1. Una serología de lúes puesto que lo más probable es que se trate de una infección por Treponema pallidum.
  2. Una exploración ginecológica a fin de descartar un cáncer de ovario.
  3. Por las características clínicas parece tratarse de unos ganglios normales y no deben hacerse exploraciones complementarias.
  4. Debe realizarse una prueba de Paul-Bunnell a fin de descartar una mononucleosis infecciosa.

Respuesta correcta, la 3

En el adulto sano pueden presentarse ganglios inguinales palpables de hasta 2 centímetros que pueden considerarse dentro de la normalidad. No está justificado el estudio complementario de estos ganglios linfáticos normales.

Colaboradores:

JC Hurtado @jcarloshurtado,
Rocio Alvarez @_rocioalma,
Fernando Roque Rojas @froquer2,
Elena Sanchez Rivas,

Fco Javier Casas @cientounero

 

 

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Prescripción diferida en infección urinaria

Que si, que no escribo mucho.

Pero han publicado el artículo en JAMA sobre la utilidad de una prescripción diferida de los antibióticos en las infecciones respiratorias. Si no habeis oido de esta publicación es que no estais realmente en la red pues al ser realizado por un grupo español ha sido muy referenciada por muchas páginas como esta, esta, esta y esta.

En el fondo de este problema subyace el problema diagnóstico, si la infección respiratoria es viral o bacteriana; siendo la mayoria de los casos infecciones virales.

Pero no quería hablar del manejo de las infecciones respiratorias, sino del manejo de las infecciones urinarias y la posibilidad también de una prescripción diferida de antibióticos en la infección urinaria no complicada en la mujer.

Esta prescripción diferida se plantea en estudio publicado hace años en BMJ. El estudio se realizó en mujer no embarazada con sospecha de infección del tracto urinario no complicada. Se excluyó a las embarazadas a la sospecha de pielonefritis o si había síntomas sistémicos importante así como náuseas o vómitos.

Se hicieron 5 grupos:

Grupo I: usado cómo control, fue el de antibióticos prescritos inmediatamente.

Grupo 2: antibióticos diferidos.

Grupo 3: antibióticos ofrecido según un baremo de síntomas auto rellenados por el paciente.

Grupo 4: basado en la “tira de orina” administrandose antibióticos si los nitritos o leucocitos son positivos.

Grupo 5: tratamiento antibiótico cuando los resultados del estudio microbiologico están disponibles.

Respecto a la duración media de los síntomas, en el grupo de prescripción inmediata, tomado como control, unos sintomas moderados o peores duraron 3 a 5 días. No hubo una diferencia significativa en la duración de los síntomas, severidad de los síntomas ni la frecuencia de estos entre las distintas estrategias de manejo antibiótico. Hubo solo un retraso en la mejora de los síntomas en aquellas mujeres que retrasaron la toma de antibióticos por 48 horas o más, grupos 3 y 5.

El que estamos ante un problema de diagnóstico lo tenemos que en el grupo en el que se realiza toma de muestra de orina para urocultivo, sólo en el 66% se confirma una infección bacteriana del tracto urinario, independientemente de los síntomas con los que acude a la consulta la mujer. No toda disuria es infección urinaria, y aparte de ETS hay otras causas.

Un hecho llamativo es que el grupo con inmediata prescripción de antibióticos consume más recursos, es decir, acude en mayor porcentaje de nuevo a la consulta médica mientras que el grupo con prescripción diferida vuelve a acudir en menor porcentaje a la consulta.

Las 5 estrategias para el manejo de la infección del tracto urinario en atención primaria alcanzan un control de los síntomas equivalente y no se encuentra ninguna ventaja en el envío rutinario de las muestra de orina al laboratorio para el estudio microbiológico.

La reducción en el consumo de antibióticos fue modesta, bueno de un torno al 20 y 25% en todos los grupos excepto en el Grupo 3. Esta reducción es muy útil desde el punto de vista de Salud Pública para contener las resistencias. Este es el mayor punto de interés hoy día, ya que se reduce de manera relativamente rápida el arsenal antibiótico, y es necesrio enlentecer la aparición de resistencias por el menor uso posible de antibióticos.

Desde luego en la infección urinaria no se alcanza la reducción del consumo de antibióticos tan alta como se alcanza en la infección del tracto respiratorio. Es una obviedad decir que la mayoría de las infecciones urinarias son bacteriana mientras que la mayoría de las infecciones respiratorias son de origen vírico y por tanto mayor proporción de infecciones serán susceptibles de tratamiento antibióticos en el tracto urinario que en el tracto respiratorio.

Reactivación de Hepatitis B tras tratamiento de Hepatitis C

En pacientes coinfectados por hepatitis B y hepatitis C durante el tratamiento de la hepatitis C con los nuevos antivirales de acción directa puede tener lugar la reactivación de la hepatitis B.

El manejo de estos pacientes con reactivación de hepatitis B no está muy claro pues no todos los pacientes se necesitan comenzar tratamiento para la hepatitis B. En algunos casos esta reactivación de hepatitis B es transitoria Quizás habría que monitorizar la hepatitis B cada dos semanas e iniciar tratamiento en caso de que la carga viral de la hepatitis B aumente de manera continua.

De esta manera todos los pacientes antes de iniciar tratamiento antiviral debe estudiarse para hepatitis B con tres determinaciones serológicas: HBAgS anti-HBc y Anti-HBs.

– En el caso de que sea susceptible de hepatitis B debe vacunarse.
– Si es HBAgS positivo o anti-HBc positivo de manera aislada debe estudiarse la carga viral hepatitis B antes de iniciar tratamiento con antivirales.
– Aquellos positivos para anti-HBs y anti HBc tienen baja probabilidad de reactivación.

Esta reactivación de la hepatitis B se explica porque durante la infección crónica por hepatitis C se activan “genes estimulado por el interferón” (ISG) que son insuficientes para inhibir la replicación de la hepatitis C pero logran inactivar la hepatitis B. Al resolverse la infección por hepatitis C se inactivan estos genes y se reactiva la hepatitis B

Editorial Commentary: Another Call to Cure Hepatitis B. Clin Infect Dis. (2015) 61 (8): 1307-1309.

Presencia de BLEAs en aislamientos de ITU en primaria en tasas elevadas.

Este abstract presentado en el ICAAC este año (en sesión el 20 de Septiembre) refleja que el problema de resistencias también está en primaria. A pesar de que Salud Pública en la provincia de Cádiz diga lo contrario. Cuando se desborden seguro que querrán actuaciones para ayer.

Antibiotic Resistance in Enterobacteriaceae UTI’s Isolates: An Update from the Northern Italy Community

Author Block: M. Caltagirone1, L. I. Bellazzi2, E. Nucleo1, M. Spalla1, A. Piazza1, I. Bitar1, F. Zara1, R. Baratto1, R. Migliavacca1, L. Pagani1; 1Univ. of Pavia, Pavia, Italy, 2SmeL of Vigevano A. O., Vigevano, Italy

Disclosure Block: M. Caltagirone, None.. L. I. Bellazzi, None.. E. Nucleo, None.. M. Spalla, None.. A. Piazza, None.. I. Bitar, None.. F. Zara, None.. R. Baratto, None.. R. Migliavacca, None.. L. Pagani, None.

Background: MDR and ESβL-producing Enterobacteriaceae complicate the UTI’s therapy; afterwards an high prevalence reported in hospital settings, such isolates are emerging in the community as well. The work aimed to investigate the prevalence of ESβL-producers in community settings. Methods: A total of 697 consecutive non replicate UTIs specimens from outpatients of the Lombardy area have been collected in the period June-October 2013 at the Vigevano Hospital Service medicine Laboratory. Species identification/antimicrobial susceptibilities were obtained using BD Phoenix System (2014 EUCAST breakpoints). ESβLs confirmatory tests for all the identified species, and PCR/sequencing for blaCTX-M-genes on Escherichia coli were performed at the Pavia University. Result:. Among the Enterobacteriaceae, the most represented species was E. coli (n=443/697; 63.5%) followed by Klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis (n=49/697; 7%) and K. oxytoca (n=15/697; 2.15%). Among the species, ESβL-production was detected in (n=107/443) 24,2% E. coli, (n=10/49) 20.4% P. mirabilis, (n=7/49) 14.3% K. pneumoniae and (1/15) 6.7% K. oxytoca. All the ESβL-producing E. coli resulted MDR, showing resistance to ciprofloxacin (87%), gentamicin (41%), nitrofurantoin (94%), trimethoprim (58%) and trimethoprim/sulfamethoxazole (57%). While P. mirabilis and K. pneumoniae strains were always carbapenems susceptible, two E. coli isolates resulted resistant. ESβLs characterization was performed on 12 E. coli isolates, selected as representative. Ten out of 12 and 2/12 of the above strains resulted positive for blaCTX-M-1 and blaCTX-M-14 genes respectively by PCR and sequencing. Conclusions: CTX-M-type enzymes have been worryingly spread in the most common uropathogenic species in community, despite low risk factors (72% of outpatients has not been subjected to antibiotic therapy nor hospitalized/catheterized in the three months before the urine collection). This dramatic ESβLs dissemination could reflect the occurrence of an underlying environmental reservoir: studies are needed to assess the role of alimentary chains, rivers and water wells in the ESβLs spread.

Seguridad aérea – control de infecciones.

Igual que en seguridad aérea, en el control de infecciones debemos basarnos en la evidencia y no esperar a tener estudios aleatorios para propugnar el cambio de nuestra conducta.  En aviación no es asumible llevar al riesgo en contra de la evidencia a un grupo del estudio que nos planteamos realizar. Pues igual debe ser en seguridad del paciente y en control de infecciones, evitar riesgos en contra de la evidencia a un grupo de pacientes. Debemos en ocasiones bajar a los estudios aleatorios de su pedestal.

Hay que leer:

What can infection control learn from aviation safety? publicado en Controversies in Hospital Infection Prevention por @eliowa

Origen de la resistencia antibiótica

Si bien tradicionalmente se pensaba que las resistencias se originaban en los hospitales, cada vez está más claro que en realidad, se originan mayoritariamente en la comunidad, aunque es en los hospitales donde suelen detectarse y diseminarse con mayor facilidad. Los genes de resistencia existen en bacterias ambientales y son adquiridos por las bacterias patógenas humanas; el uso de antibióticos supone un factor clave para ofrecer una ventaja evolutiva a las bacterias resistentes.

Las bacterias resistentes o sus determinantes genéticos son seleccionados cuando las bacterias colonizantes o bacterias infecciosas son expuestas al antibiótico.

Así:

  • Es necesario reducir el uso de antibióticos a lo estrictamente necesario, en todos los ámbitos, hospitales y ambulatorio, para evitar la selección de genes de resistencias
  • Evitar la diseminación de genes de resistencia de paciente a paciente; lavado de manos, aislamiento de pacientes…

Conceptualmente es fácil, ¿no?

MItos, y hechos sobre la vacunación

Me da apuros ser cansino sobre temas que uno considera sabido por todos, un eror más. La actualidad hace que sea necesarios difundir mensajes siempre con el mismo mensaje de fondo, el beneficio de las vacunas en la salud de la humanidad, con la desaparición de algunas enfermedades y reducción a un número infimo de casos en otras, al menos en paises desarrollado.

@cateterdoblej ha recordado un enlace que conviene siempre recordar, publicado en 2013 por la O.M.S. donde se plasman hechos sobre la vacunación:

 

¿Cuáles son algunos de los mitos, y los hechos, sobre la vacunación?

Mito 1: Las mejores condiciones de higiene y saneamiento harán desaparecer las enfermedades; las vacunas no son necesarias. FALSO

Hecho 1: Las enfermedades contra las que podemos vacunar volverían a aparecer si se interrumpieran los programas de vacunación. Si bien la mejor higiene, el lavado de las manos y el agua potable contribuyen a proteger a las personas contra enfermedades infecciosas, muchas infecciones se pueden propagar independientemente de la higiene que mantengamos. Si las personas no estuvieran vacunadas, algunas enfermedades que se han vuelto poco comunes, tales como la poliomielitis y el sarampión, reaparecerían rápidamente

Mito 2: Las vacunas conllevan algunos efectos secundarios nocivos y de largo plazo que aún no se conocen. Más aún, la vacunación puede ser mortal. FALSO

Hecho 2: Las vacunas son muy seguras. La mayoría de las reacciones vacunales son generalmente leves y temporales, por ejemplo, un brazo dolorido o febrícula. Los trastornos de salud graves, que son extremadamente raros, son objeto de seguimiento e investigación. Es más probable padecer un trastorno grave por una enfermedad prevenible mediante vacunación que por una vacuna. Por ejemplo, en el caso de la poliomielitis, la enfermedad puede provocar parálisis; el sarampión puede causar encefalitis y ceguera, y algunas enfermedades prevenibles mediante vacunación pueden ser incluso mortales. Aunque un solo caso de trastorno grave o defunción por vacunas ya es demasiado, los beneficios de la vacunación compensan con creces el riesgo, dado que sin las vacunas se producirían muchos más trastornos y defunciones.

Mito 3: La vacuna combinada contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, así como la vacuna antipoliomielítica, pueden provocar el síndrome de muerte súbita del lactante (SIDS). FALSO

Hecho 3: No existe una relación causal entre la administración de las vacunas y la muerte súbita del lactante, a pesar de que esas vacunas se administran en un período en el que el recién nacido puede sufrir el SIDS. En otras palabras, las defunciones por SIDS son casualmente coincidentes con la vacunación y hubieran ocurrido aunque no se hubiesen administrado las vacunas. Es importante recordar que esas cuatro enfermedades pueden ser mortales, y que el recién nacido no vacunado contra ellas corre graves riesgos de defunción y discapacidad grave.

Mito 4: Las enfermedades prevenibles mediante vacunación están casi erradicadas en mi país, por lo tanto no hay motivos para que me vacune. FALSO

Hecho 4: : Si bien las enfermedades prevenibles mediante vacunación son actualmente poco comunes en muchos países, los agentes infecciosos que las provocan siguen circulando en algunas partes del mundo. En un mundo sumamente interconectado, esos agentes pueden atravesar las fronteras geográficas e infectar a cualquier persona no protegida. Por ejemplo, a partir de 2005, en Europa occidental se produjeron brotes de sarampión en poblaciones no vacunadas de Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Francia, Italia, el Reino Unido y Suiza. Por consiguiente, hay dos motivos fundamentales para vacunarse, a saber, protegernos a nosotros mismos y proteger a quienes nos rodean. Los programas eficaces de vacunación, al igual que las sociedades eficaces, dependen de la cooperación de cada persona para asegurar el bien común. No deberíamos depender de las personas que nos rodean para detener la propagación de enfermedades; nosotros mismos también tenemos que hacer nuestra parte.

Mito 5: Las enfermedades de la infancia prevenibles mediante vacunación son algo inevitable en la vida. FALSO

Hecho 5: Las enfermedades prevenibles mediante vacunación no tienen por qué ser “algo inevitable en la vida”. Enfermedades tales como el sarampión, la parotiditis y la rubéola son graves y pueden acarrear importantes complicaciones tanto en niños como en adultos, por ejemplo, neumonía, encefalitis, ceguera, diarrea, infecciones del oído, síndrome de rubéola congénita (si una mujer contrae rubéola al principio del embarazo) y defunción. Todas estas enfermedades y sufrimientos se pueden prevenir mediante las vacunas. Los niños no vacunados contra estas enfermedades quedan innecesariamente vulnerables.

Mito 6: La administración simultánea de más de una vacuna puede aumentar en los niños el riesgo de efectos secundarios nocivos, que a su vez pueden sobrecargar su sistema inmunitario. FALSO

Hecho 6: Las pruebas científicas revelan que la administración simultánea de varias vacunas no conlleva ningún efecto secundario sobre el sistema inmunitario del niño. Los niños están expuestos cotidianamente a cientos de sustancias extrañas que desencadenan una respuesta inmunitaria. El simple hecho de ingerir alimentos introduce nuevos antígenos en el organismo, y numerosas bacterias viven en la boca y la nariz. Un niño está expuesto a muchísimos más antígenos como consecuencia de un resfriado común o una faringitis, que por las vacunas. Las principales ventajas de la administración simultánea de varias vacunas es que requiere menos consultas ambulatorias, lo que permite ahorrar tiempo y dinero y aumenta las probabilidades de que los niños completen el calendario de vacunación recomendado. Además, la posibilidad de recibir una vacunación combinada, por ejemplo, contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola, supone menos inyecciones.

Mito 7: La gripe es solo una molestia y la vacuna no es muy eficaz. FALSO

Hecho 7: La gripe es mucho más que una molestia. Es una enfermedad grave que cada año provoca entre 300.000 y 500.000 defunciones en todo el mundo. Las embarazadas, los niños pequeños, los ancianos con problemas de salud y cualquiera que padezca un trastorno crónico, por ejemplo, asma o cardiopatía, corren un alto riesgo de infección grave y muerte. La vacunación de las embarazadas conlleva el beneficio adicional de proteger a sus recién nacidos (actualmente no existe una vacuna para los menores de seis meses). La vacunación inmuniza contra las tres cepas de mayor prevalencia circulantes en una estación dada. Es la mejor manera de reducir sus probabilidades de contraer una gripe grave y contagiar a otros. Evitar la gripe significa evitar gastos de atención médica adicionales y pérdida de ingresos por los días de trabajo o escuela perdidos.

Mito 8: Es mejor la inmunización por la enfermedad que por las vacunas. FALSO

Hecho 8: Las vacunas interactúan con el sistema inmunitario para producir una respuesta similar a la que produciría la infección natural, pero no causan la enfermedad ni exponen a la persona inmunizada a riesgos de posibles complicaciones. En cambio, el precio de la inmunización por infección natural podría ser el retraso mental provocado por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), defectos congénitos debidos a la rubéola, cáncer del hígado derivado del virus de la hepatitis B, o muerte por sarampión.

Mito 9: Las vacunas contienen mercurio, que es peligroso. FALSO

Hecho 9: El tiomersal es un compuesto orgánico con mercurio que se añade a algunas vacunas como conservante. Es el conservante más ampliamente utilizado para las vacunas que se suministran en ampollas de dosis múltiples. No hay pruebas científicas que sugieran que la cantidad de tiomersal utilizada en las vacunas entrañe un riesgo para la salud.

Mito 10: Las vacunas causan autismo. FALSO

Hecho 10: Según se pudo determinar, el estudio de 1998 que suscitó inquietud acerca de un posible vínculo entre la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola, por un lado, y el autismo, por otro, contenía graves irregularidades, por lo que la publicación que lo divulgó lo retiró. Lamentablemente, su divulgación despertó temores que provocaron una disminución en las tasas de inmunización y los subsiguientes brotes de esas enfermedades. No existen pruebas científicas de una relación entre esa vacuna y el autismo o trastornos autistas.

 

Papel activo del microbiologo y la historia clínica digital

Pues el acceso a la historia clínica digital me ha roto el mito de la indicación adecuada de peticiones de laboratorio por el clínico. Cuando es necesario más información para interpretar el resultado del laboratorio la consulto para ver el motivo de la petición. Y me encuentro por ejemplo peticiones de Nefrología en que a todos los enfermos que acuden a consulta le solicitan “un completo” en el que se incluye el urocultivo, la mayoría de pacientes mayores de 70 años: resulta en alto porcentaje de bacteriuria asintomática. Y esas bolsas pediátricas de atención primaria para urocultivos. Y control de urocultivo cada mes y medio en anciano con bacteriuria asintomática. Y solicitudes de screening de Streptococcus agalactiae en no embarazadas o en semana 18-20 de embarazo. Y coprocultivos de muestras con las que podemos rellenar una maracas.

Por ello, intentando explicar y ayudando a entender al clínico el estudio copio y pego unas parrafadas con las que quiero ayudar a la interpretación. Aunque confieso que también suelo poner el susodicho “NO PROCEDE”

Pero entiendo, y ahí que en ocasiones se corte uno o vaya a hablar directamente con el clínico, el laboratorio nunca tiene la última palabra en esta interacción medico-PERSONA; a mi por lo menos me falta “la visita”, la inspección, preguntar al paciente..

EN ULCERAS CUTÁNEAS

Las muestras tomadas por torundas de cierto tipo de úlceras reflejan flora superficial colonizadora y su tratamiento favorece la aparición de resistencias. Valorar clínicamente la necesidad de tratamiento, es frecuente la colonización bacteriana por bacilos gram negativos de las ulceras en ancianos. El tratamiento antibióticos continuo de las ulceras colonizadas favorece la aparición de resistencias antibióticas no modificando el pronóstico, salvo en los casos de invasión de tejidos profundos.

EN EXUDADOS VAGINALES

Valorar clínicamente: el crecimiento de Candida no siempre es susceptible de tratamiento, muchas mujeres asintomáticas poseen Candida en mucosa vaginal

El aislamiento de Streptococcus agalactiae sólo tiene validez clínica, en este caso, en situacion de embarazo, para programar profilaxis intraparto.

No procede el estudio de portadoras de Streptococcus agalactiae en mujeres no embarazadas

El diagnostico de vaginosis se realiza en el laboratorio mediante la tinción de Gram y está indicado el tratamiento de esta patología si la clínica es compatible. El diagnóstico de vaginosis no se basa en el cultivo vaginal a causa de que el crecimiento e identificación de los gérmenes causales es difícil, lento e innecesario.

Cultivo puro de Streptococcus agalactiae. Su observación abundante en la tinción de Gram junto al número elevado de leucocitos indica el tratamiento de Streptococcus agalactiae.

La edad y el estado clínico de la paciente es fundamental para procesamiento e interpretación del exudado vaginal.

La determinación de colonización de Streptococcus agalactiae en semanas 24-28 del embarazo carece de un Valor Predictivo Negativo idóneo de transmisión al recién nacido en el momento del parto. No solicitar cultivo de Streptococcus agalactiae en este momento por la falsa sensación de seguridad. Se obtiene un valor predictivo negativo del 95-98 % de transmisión de Streptococcus agalactiae al recien nacido cuando la determinación se realiza 5 semanas antes del parto, semanas 35-37 de embarazo.

Se recuerda que para control de portadoras de Streptococcus agalactiae en embarazada hay que solicitar explicitamente estudio de Streptococcus agalactiae en exudado vagino-rectal en semanas 35-37 del embarazo.

EN EXUDADOS URETRALES

Para el exudado uretral es necesario la introducción de torundas uretrales finas 2 cm dentro de la uretra y dejarlo unos pocos segundos para impregnarse del exudado. Es necesario facilitar los escobillones adecuados.

EN UROCULTIVOS

No se recomienda el tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática por no modificar el pronóstico y favorecer el desarrollo de resistencias salvo, en el caso de embarazadas, previamente a intervención urológica, inmunodeprimido o tras retirada o cambio de sonda urinaria.. No hay que tratar diabéticos, ancianos institucionalizados o no, daño medular y sondados

El elevado número de células epiteliales indica contaminación con secreciones periuretrales.

Aunque en hombre con obstrucción urinaria puede haber más de un patógeno urinario hay que descartar contaminación de la orina por cuerpo extraño como sonda urinaria permanente (necesidad de recambio de la sonda antes de tomar muestra para cultivo) así como una incorrecta limpieza del meato urinario o no retracción del prepucio antes de tomar la muestra de orina.

Se recomienda tratamiento con ciprofloxacino por mejor penetración prostática, durante 7-10 días. Si hay fiebre 14 días.

Crecimiento en la placa de un cultivo abundante de 3 coliformes distintos. En principio se considera infección contaminada, pues no se indica en la petición analítica ninguna información clínica para considerar la infección urinaria como complicada.

Habitualmente no patógeno urinario, pero la elevada cantidad de leucocitos, ausencia de células epiteliales, el elevado número de UFC/ml y la pureza de su cultivo indica el tratamiento en caso de sintomatología.

La contaminación de una sonda vesical es una constante y no se recomienda tratamiento antibiótico (genera resistencias) en paciente sondado y asintomático. La muestra de orina en paciente sondado para descartar esta contaminación debe ser tomada después de un recambio de sonda, la primera orina tras este recambio.

Se recomienda que la orina obtenida en bolsa estéril no se use para cultuvo de orina. Hasta el 85 % de los cultivos positivos obtenidos mediante bolsa pediátrica representa un falso positivo; los resultados del urocultivo desde muestra de orina son útiles sólo si son negativos. La alta tasa de falsos positivos de muestras tomadas por bolsa pediátrica pueden conducir a intervenciones innecesarias y perjudiciales. Se sugiere la toma de orina por cateterización o drenaje; la sensibilidad y especificidad de las muestras tomadas por cateterización son del 95 y 99 % respectivamente.

Desde el punto de vista farmacocinético, la dosificación óptima de fosfomicina 3 gramos para alcanzar concentraciones urinarias apropiadas a lo largo de 7 días es la administración de dos dosis de 3 gramos separadas 72 horas (3 días).

EN HECES

No se recomienda tratamiento antibiótico de gastroenteritis por Salmonella en adulto inmunocompetente o mayor de 12 meses de edad con síntomas leves o moderados.

Además de estos comentarios prefijados en algunas ocasiones sugiero otras pruebas como: PCR a chlamydia trachomatis en orina, hemocultivos si hay serología compatible con brucellas, realizar una rigurosa evaluación clinica si hay serología de sifilis, el estudio de carga viral de hepatitis C realizado en suero solo tiene la finalidad de confirmar infección activa por hepatitis C y no es válido para establecer el pronóstico ni monitorizar la respuesta al tratamiento……..

El manejo de infecciones en el hospital exige el control de nuestra actividad

Tiempos nuevos y nuevas necesidades exigen cambios que son más mentales que estructurales.

En el aspecto del manejo de las infecciones hospitalarias por el equipo multidisciplinar del médico, especialista de Infecciosas, farmaceutico, microbiólogo, enfermería… hay que incluir la necesidad de controlar tanto el lavado de manos como la adecuación el tratamiento antibiótico.

Tu actividad va a ser controlada por tus compañeros, y es importante. Porque es un problema de seguridad del paciente. Es reducir el número de infecciones hospitalarias y en el caso que se produzcan, que estas sean tratables por los fármacos que presenten menos riesgos para el paciente, y ¡menos mortalidad!. Que después encima haya menos costes, bienvenido sea pero esto es secundario. Te vamos a controlar, para el beneficio del paciente que tú asistes.

Inmigrantes con salud (Del 28 de marzo al 3 de abril)

¿Qué se cuece?

Comenzamos la semana con el anuncio de que todos los inmigrantes ilegales volverán a tener acceso a la Atención Primaria pública. También esta semana destacamos cambios en la orientación de algunos servicios sanitarios en Estados Unidos , aplicaciones de interés, Urgencias, Alzheimer y otros asuntos.

¿Qué se cuece en sanidad?

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