Papel activo del microbiologo y la historia clínica digital

Pues el acceso a la historia clínica digital me ha roto el mito de la indicación adecuada de peticiones de laboratorio por el clínico. Cuando es necesario más información para interpretar el resultado del laboratorio la consulto para ver el motivo de la petición. Y me encuentro por ejemplo peticiones de Nefrología en que a todos los enfermos que acuden a consulta le solicitan “un completo” en el que se incluye el urocultivo, la mayoría de pacientes mayores de 70 años: resulta en alto porcentaje de bacteriuria asintomática. Y esas bolsas pediátricas de atención primaria para urocultivos. Y control de urocultivo cada mes y medio en anciano con bacteriuria asintomática. Y solicitudes de screening de Streptococcus agalactiae en no embarazadas o en semana 18-20 de embarazo. Y coprocultivos de muestras con las que podemos rellenar una maracas.

Por ello, intentando explicar y ayudando a entender al clínico el estudio copio y pego unas parrafadas con las que quiero ayudar a la interpretación. Aunque confieso que también suelo poner el susodicho “NO PROCEDE”

Pero entiendo, y ahí que en ocasiones se corte uno o vaya a hablar directamente con el clínico, el laboratorio nunca tiene la última palabra en esta interacción medico-PERSONA; a mi por lo menos me falta “la visita”, la inspección, preguntar al paciente..

EN ULCERAS CUTÁNEAS

Las muestras tomadas por torundas de cierto tipo de úlceras reflejan flora superficial colonizadora y su tratamiento favorece la aparición de resistencias. Valorar clínicamente la necesidad de tratamiento, es frecuente la colonización bacteriana por bacilos gram negativos de las ulceras en ancianos. El tratamiento antibióticos continuo de las ulceras colonizadas favorece la aparición de resistencias antibióticas no modificando el pronóstico, salvo en los casos de invasión de tejidos profundos.

EN EXUDADOS VAGINALES

Valorar clínicamente: el crecimiento de Candida no siempre es susceptible de tratamiento, muchas mujeres asintomáticas poseen Candida en mucosa vaginal

El aislamiento de Streptococcus agalactiae sólo tiene validez clínica, en este caso, en situacion de embarazo, para programar profilaxis intraparto.

No procede el estudio de portadoras de Streptococcus agalactiae en mujeres no embarazadas

El diagnostico de vaginosis se realiza en el laboratorio mediante la tinción de Gram y está indicado el tratamiento de esta patología si la clínica es compatible. El diagnóstico de vaginosis no se basa en el cultivo vaginal a causa de que el crecimiento e identificación de los gérmenes causales es difícil, lento e innecesario.

Cultivo puro de Streptococcus agalactiae. Su observación abundante en la tinción de Gram junto al número elevado de leucocitos indica el tratamiento de Streptococcus agalactiae.

La edad y el estado clínico de la paciente es fundamental para procesamiento e interpretación del exudado vaginal.

La determinación de colonización de Streptococcus agalactiae en semanas 24-28 del embarazo carece de un Valor Predictivo Negativo idóneo de transmisión al recién nacido en el momento del parto. No solicitar cultivo de Streptococcus agalactiae en este momento por la falsa sensación de seguridad. Se obtiene un valor predictivo negativo del 95-98 % de transmisión de Streptococcus agalactiae al recien nacido cuando la determinación se realiza 5 semanas antes del parto, semanas 35-37 de embarazo.

Se recuerda que para control de portadoras de Streptococcus agalactiae en embarazada hay que solicitar explicitamente estudio de Streptococcus agalactiae en exudado vagino-rectal en semanas 35-37 del embarazo.

EN EXUDADOS URETRALES

Para el exudado uretral es necesario la introducción de torundas uretrales finas 2 cm dentro de la uretra y dejarlo unos pocos segundos para impregnarse del exudado. Es necesario facilitar los escobillones adecuados.

EN UROCULTIVOS

No se recomienda el tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática por no modificar el pronóstico y favorecer el desarrollo de resistencias salvo, en el caso de embarazadas, previamente a intervención urológica, inmunodeprimido o tras retirada o cambio de sonda urinaria.. No hay que tratar diabéticos, ancianos institucionalizados o no, daño medular y sondados

El elevado número de células epiteliales indica contaminación con secreciones periuretrales.

Aunque en hombre con obstrucción urinaria puede haber más de un patógeno urinario hay que descartar contaminación de la orina por cuerpo extraño como sonda urinaria permanente (necesidad de recambio de la sonda antes de tomar muestra para cultivo) así como una incorrecta limpieza del meato urinario o no retracción del prepucio antes de tomar la muestra de orina.

Se recomienda tratamiento con ciprofloxacino por mejor penetración prostática, durante 7-10 días. Si hay fiebre 14 días.

Crecimiento en la placa de un cultivo abundante de 3 coliformes distintos. En principio se considera infección contaminada, pues no se indica en la petición analítica ninguna información clínica para considerar la infección urinaria como complicada.

Habitualmente no patógeno urinario, pero la elevada cantidad de leucocitos, ausencia de células epiteliales, el elevado número de UFC/ml y la pureza de su cultivo indica el tratamiento en caso de sintomatología.

La contaminación de una sonda vesical es una constante y no se recomienda tratamiento antibiótico (genera resistencias) en paciente sondado y asintomático. La muestra de orina en paciente sondado para descartar esta contaminación debe ser tomada después de un recambio de sonda, la primera orina tras este recambio.

Se recomienda que la orina obtenida en bolsa estéril no se use para cultuvo de orina. Hasta el 85 % de los cultivos positivos obtenidos mediante bolsa pediátrica representa un falso positivo; los resultados del urocultivo desde muestra de orina son útiles sólo si son negativos. La alta tasa de falsos positivos de muestras tomadas por bolsa pediátrica pueden conducir a intervenciones innecesarias y perjudiciales. Se sugiere la toma de orina por cateterización o drenaje; la sensibilidad y especificidad de las muestras tomadas por cateterización son del 95 y 99 % respectivamente.

Desde el punto de vista farmacocinético, la dosificación óptima de fosfomicina 3 gramos para alcanzar concentraciones urinarias apropiadas a lo largo de 7 días es la administración de dos dosis de 3 gramos separadas 72 horas (3 días).

EN HECES

No se recomienda tratamiento antibiótico de gastroenteritis por Salmonella en adulto inmunocompetente o mayor de 12 meses de edad con síntomas leves o moderados.

Además de estos comentarios prefijados en algunas ocasiones sugiero otras pruebas como: PCR a chlamydia trachomatis en orina, hemocultivos si hay serología compatible con brucellas, realizar una rigurosa evaluación clinica si hay serología de sifilis, el estudio de carga viral de hepatitis C realizado en suero solo tiene la finalidad de confirmar infección activa por hepatitis C y no es válido para establecer el pronóstico ni monitorizar la respuesta al tratamiento……..

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